כן, יש התוויות נגד אמיתיות, אבל הרשימה קצרה ומדויקת יותר ממה שהרבה נשים חושבות, ורוב מה שמתייחסים אליו כאיסור אוטומטי הוא בעצם שיקול יחסי ואישי ולא איסור מוחלט.
מסגרות מנחות ברמת גיידליין, כולל הצהרת העמדה של The Menopause Society משנת 2022, מתארות קבוצה קטנה של מצבים שבהם אין להתחיל טיפול הורמונלי מערכתי כלל: סרטן שד עם קולטנים הורמונליים חיוביים, בהווה או בעבר, דימום וגינלי בלתי מוסבר שלא נבדק, קריש דם, שבץ מוחי או אירוע לב פעיל או שקרה לאחרונה ללא תוכנית נוגדת קרישה מסודרת, מחלת כבד פעילה, והיריון ידוע או חשוד. כל השאר שעולה לרוב בשיחות האלה, קריש דם שהיה לפני שנים, אמא או אחות עם סרטן שד ללא מוטציה גנטית ידועה, נטיות תורשתיות מסוימות לקרישיות יתר, נחשב בדרך כלל לגורם שמשנה את השיחה, את סוג התרופה או את דרך המתן, ולא לגורם שסוגר את הנושא לגמרי. דרך המתן משמעותית כאן: אסטרוגן דרך הפה ואסטרוגן דרך העור לא נושאים פרופיל סיכון זהה לקרישיות דם, כך שמה שנראה כ'לא' חד משמעי בדרך אחת עשוי להיות אפשרות סבירה בדרך אחרת, אחרי הערכה אישית. מה שהמחקר לא קובע הוא תשובה אחידה לכל הקטגוריות היחסיות; ההחלטות האלה תלויות בפרטים ספציפיים להיסטוריה הרפואית של כל אישה, שרק הרופא/ה המטפל/ת שלך, שרואה את התיק הרפואי המלא, יכול/ה לשקול.
יש מתח אמיתי בין רופאים שנוטים לגישה זהירה ומתייחסים כמעט לכל היסטוריה אישית או משפחתית רלוונטית כפוסלת, לבין מומחי מנופאוזה שטוענים בעד הערכת סיכון אישית שמתחשבת בדרך מתן ובמינון, ומגובה בנתונים ממרכזי התמחות.
מה נמצא במחקרים ועל איזה מקור כל ממצא נשען
המסגרת המנחה הנוכחית שבה משתמשים ארגוני מנופאוזה ואנדוקרינולוגיה מובילים מפרידה בין התוויות נגד מוחלטות לטיפול הורמונלי מערכתי לבין התוויות נגד יחסיות. גם הצהרת העמדה של The Menopause Society משנת 2022 וגם הגיידליין הקליני של Endocrine Society מנחים לבדוק סיכון קרדיווסקולרי וסיכון לסרטן שד לפני התחלת טיפול, ואז להתאים את ההחלטה אישית לפי סוג ההורמון, המינון, משך הטיפול, דרך המתן ותזמון ההתחלה, ולא להתייחס לכל גורם סיכון באותו אופן.
לפי מסגרות מנחות ברמת גיידליין, ההתוויות נגד המוחלטות, כלומר מצבים שבהם אין להתחיל טיפול הורמונלי כלל, כוללות סרטן שד עם קולטנים הורמונליים חיוביים בהווה או בעבר, דימום וגינלי בלתי מוסבר שלא עבר בירור, אירוע פקקת ורידי או עורקי (קריש דם, שבץ מוחי או אוטם שריר הלב) פעיל או שקרה לאחרונה ללא תוכנית נוגדת קרישה מסודרת, מחלת כבד פעילה, והיריון ידוע או חשוד. אלה מוצגים כסיבה שלא להשתמש בטיפול, לא כנקודה לדיון.
סקירה שיטתית ומטה-אנליזה של מחקרים תצפיתיים מצאה שבהשוואה לאסטרוגן דרך העור, אסטרוגן דרך הפה נקשר בקורלציה עם סיכון גבוה יותר לאירוע ראשון של קריש דם ורידי (RR 1.63, רווח בר-סמך 95% של 1.40 עד 1.90) ובסיכון גבוה כמעט פי שניים לפקקת ורידים עמוקה באופן ספציפי (RR 2.09, רווח בר-סמך 95% של 1.35 עד 3.23). כלומר דרך המתן עצמה משנה את שקלול הסיכון בחלק מההתוויות נגד, ולא רק האבחנה עצמה קובעת התאמה.
היסטוריה אישית של קריש דם ורידי מסווגת בדרך כלל כהתווית נגד יחסית ואישית ולא מוחלטת. סקירות קליניות מתארות מסגרת שבה סוג הקריש הקודם, האם היה מעורר (provoked) או לא, תוצאות בדיקות לנטייה תורשתית לקרישיות יתר ומעורבות המטולוגית קובעים אם אפשר לשקול אסטרוגן דרך העור, שלא נראה מעלה את הסיכון לקריש דם ורידי באותה מידה כמו אסטרוגן דרך הפה, לפעמים לצד טיפול נוגד קרישה. סדרת מקרים ממרכז מנופאוזה מתמחה אחד בבריטניה, שכללה 115 נשים עם היסטוריה אישית של קריש דם ורידי או עורקי (81 אחוז עם קריש ורידי בעבר, 19 אחוז עם קריש עורקי, 20 אחוז בטיפול נוגד קרישה קבוע) שהתחילו טיפול הורמונלי עם אסטרדיול דרך העור, לא מצאה אף מקרה חוזר של קריש דם לאורך מעקב של לפחות 12 חודשים (הנשים השתמשו בטיפול דרך העור בממוצע כשלוש שנים, אך תוצאת ההישנות עצמה נבדקה למשך לפחות 12 חודשים). זו עדות תצפיתית מרגיעה ממרכז מומחים אחד, לא ניסוי אקראי מבוקר, והיא לא קובעת שהטיפול נטול סיכון עבור כל אישה.
איפה המחלוקת האמיתית
כל עמדה מוצגת עם המקורות שלה. עמדה שמופיעה כאן היא לא בהכרח העמדה המקובלת.
בספק, לומר לא
רופאי משפחה ורופאים כלליים רבים, מושפעים מקריאה זהירה של הראיות מאז מחקרי ה-WHI
מכיוון שמחקרי ה-Women's Health Initiative המקוריים מצאו קורלציה בין שילוב ספציפי של אסטרוגן ופרוגסטין דרך הפה לבין סיכון מוגבר לסרטן שד ולמחלות לב וכלי דם, ומכיוון שבדיקות פורמליות לנטייה לקרישיות יתר והערכת סיכון מותאמת לא תמיד זמינות בביקור שגרתי, רופאים רבים בוחרים כברירת מחדל לא לתת טיפול הורמונלי בכל מקרה שיש בו היסטוריה אישית או משפחתית של סרטן שד או קרישיות דם. הם רואים בכך את העמדה הבטוחה והמוצדקת יותר, גם כשההנחיות של מומחים היו מאפשרות אפשרות מותאמת אישית לפי דרך מתן או מינון.
התאמה אישית לפי דרך מתן, מינון ובדיקות
מומחי מנופאוזה ורופאים בעלי הסמכת The Menopause Society, המסתמכים על נתונים ממרכזי התמחות
שירותי מנופאוזה מתמחים טוענים שפסילה גורפת לא נתמכת בנתונים הקיימים: סדרת מקרים ממרכז התמחות אחד, שכללה 115 נשים עם היסטוריה אישית של קריש דם ורידי או עורקי, לא מצאה אף מקרה חוזר לאורך מעקב של לפחות 12 חודשים בטיפול באסטרוגן דרך העור (משך השימוש הממוצע בקבוצה היה כשלוש שנים), לרוב עם מעורבות המטולוגית ובדיקות לנטייה לקרישיות יתר. נתוני מטה-אנליזה ספציפיים לדרך המתן מראים שאסטרוגן דרך העור לא מעלה את הסיכון לקריש דם ורידי כמו אסטרוגן דרך הפה, ולכן ההמלצה צריכה להיות הערכת סיכון אישית ולא פסילה אוטומטית.
מה יכריע: מחקרים גדולים יותר, פרוספקטיביים ורב-מרכזיים (ואם אפשר מבחינה אתית, גם אקראיים) שיעקבו אחרי נשים עם היסטוריה אישית של קריש דם, נטייה תורשתית לקרישיות יתר, או היסטוריה משפחתית של סרטן שד, שמשתמשות בטיפול הורמונלי, עם נתוני הישנות וסיכון לסרטן לטווח ארוך, במקום התמונה הנוכחית המבוססת על נתוני רישום, סדרות מקרים ממרכז בודד, והיסק ממטה-אנליזות על אוכלוסייה כללית.
מה באמת מסתתר כאן
- האם הסיבה הספציפית הזו נמצאת ברשימה הקצרה של התוויות נגד מוחלטות, או שמתייחסים אליה כמוחלטת בעוד ההנחיות עצמן מגדירות אותה כיחסית?
- האם דרך מתן, מינון או סוג הורמון אחר היו משנים את שקלול הסיכון-תועלת במקרה הספציפי הזה?
- האם התשובה 'אי אפשר' מבוססת על מחקר גדול, סדרת מקרים קטנה, או סתם זהירות כללית?
שאלות לרופאה
- לפי ההיסטוריה האישית והמשפחתית שלי, אילו מהגורמים האלה הם סיבה מוחלטת לא להתחיל טיפול הורמונלי, ואילו הם שיקולים יחסיים שאפשר לשקול יחד?
- האם מדבקה, ג'ל או תרסיס דרך העור היו משנים את ההמלצה בהשוואה לכדור דרך הפה, לאור ההיסטוריה שלי?
- האם אני צריכה בדיקות לנטייה תורשתית לקרישיות יתר, הפניה להמטולוג/ית, או בדיקות נוספות לפני שנחליט?
- אם טיפול הורמונלי באמת לא מתאים לי, מהן האפשרויות הלא-הורמונליות המבוססות מחקר בשבילי?
שאלות שעוד אין עליהן תשובה
עד כמה אות הבטיחות המרגיע לגבי אסטרוגן דרך העור בנשים עם היסטוריה אישית של קריש דם ניתן להכללה מעבר לסדרת מקרים ממרכז התמחות בודד?
עדות מוגבלת, ממרכז בודדמה ידוע: סדרת מקרים אחת מבריטניה, שכללה 115 נשים עם היסטוריה אישית של קריש דם ורידי או עורקי, לא מצאה הישנות של קריש דם לאורך מעקב של לפחות 12 חודשים בטיפול באסטרוגן דרך העור (משך השימוש הממוצע בקבוצה היה כשלוש שנים), ברובן עם מעורבות המטולוגית. מטה-אנליזות רחבות יותר על אוכלוסייה כללית מראות שאסטרוגן דרך העור לא מעלה את הסיכון לקריש דם ורידי כמו אסטרוגן דרך הפה, אבל הנתונים הכלליים האלה מגיעים מנשים ללא היסטוריה אישית של קרישיות דם.
מה היה בודק את זה: מחקר עוקבה פרוספקטיבי גדול יותר ורב-מרכזי, או רישום ייעודי, שיגייס במפורש נשים עם היסטוריה אישית מתועדת של קריש דם או נטייה תורשתית מאושרת לקרישיות יתר שמשתמשות בטיפול הורמונלי דרך העור, עם פרוטוקולים אחידים לנוגדי קרישה ומעקב ארוך טווח אחר הישנות.
מהו הסיכון הכמותי בפועל לסרטן שד מטיפול הורמונלי אצל אישה עם היסטוריה משפחתית של סרטן שד אך ללא מוטציה גנטית ידועה, בהשוואה לאישה ללא היסטוריה משפחתית או לאישה עם מוטציה מאושרת?
לא כומת בנפרד בספרות שנסקרהמה ידוע: מסגרות הגיידליינים מסווגות סיכון באופן שונה עבור היסטוריה אישית, היסטוריה עם מוטציה מאושרת, והיסטוריה משפחתית בלבד, ומתייחסות להיסטוריה משפחתית ללא מוטציה ידועה כשיקול פחות חמור ואישי יותר. מספר סיכון מדויק ומכומת בנפרד לתת-קבוצה הזו לא אותר בסקירה הזו.
מה היה בודק את זה: מחקר עוקבה פרוספקטיבי ייעודי או מחקר מקרה-ביקורת שיסווג משתמשות בטיפול הורמונלי לפי סטטוס היסטוריה משפחתית ותוצאות בדיקה גנטית מאושרות, וידווח על שכיחות סרטן שד בנפרד לכל תת-קבוצה.
מקורות
- 1.The 2022 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society.The 2022 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society, Menopause 2022 · סקירה שיטתית או הנחיה
- 2.Stuenkel CA et al., Treatment of Symptoms of the Menopause: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, J Clin Endocrinol Metab 2015לא דורג
- 3.Morris G, Talaulikar V, Hormone replacement therapy in women with history of thrombosis or a thrombophilia, Post Reprod Health 2022לא דורג
- 4.Howells P et al., The use of HRT containing transdermal estradiol in women with a personal history of venous or arterial thromboembolism, Post Reprod Health 2025לא דורג
- 5.Mohammed K et al., Oral vs Transdermal Estrogen Therapy and Vascular Events: A Systematic Review and Meta-Analysis, J Clin Endocrinol Metab 2015לא דורג
האות מדרגת את סוג המחקר שמאחורי התשובה, לא את התשובה עצמה.
תוכן כללי שמבוסס על מחקרים ומקורות פומביים בלבד. הוא לא ייעוץ רפואי ולא אבחון אישי, ואינו מחליף שיחה עם הרופאה שלך. Peritale הוא מוצר לאיזון ולאיכות חיים, לא מכשיר רפואי, והוא לא בא לאבחן, לטפל, לרפא או למנוע שום מחלה. בכל שאלה רפואית פני לרופאה או לאיש מקצוע מוסמך.
את לא מדמיינת. משהו בגוף שלך באמת השתנה.
המיפוי מראה לך שמה שאת מרגישה אמיתי ושווה התייחסות, כדי שתוכלי לדרוש את הטיפול שמגיע לך ולעקוב אחרי דפוס המעבר ההורמונלי שלך צעד אחר צעד.
התחילי מיפוי ←המיפוי הראשון שלך עלינו. בלי כרטיס אשראי. הכל מהטלפון.
שאלות קרובות
- יש בדיקה לפרימנופאוזה?
- למה הרופאה שלי אמרה שההורמונים שלי תקינים, כשאני מרגישה נורא?
- כמה רופאות אישה בדרך כלל עוברת לפני שמישהי סוף סוף אומרת לה שזו פרימנופאוזה?
- קראתי שרוב הנשים עם תסמיני גיל מעבר אף פעם לא פונות לעזרה - זה באמת נכון?
- אם אין בדיקת דם, איך בעצם מאבחנים פרימנופאוזה?
- מה לגבי בדיקת AMH - היא יכולה לומר לי מתי אגיע לגיל המעבר?
- חזרה לנושא: זיהוי פרימנופאוזה, בדיקות הורמונים ופער הטיפול