זו מחלוקת אמיתית וארוכת שנים בין אנדוקרינולוגיות אקדמיות, לא רק רעיון מעולם הוולנס, אם כי עולם הוולנס לקח את זה רחוק יותר ממה שהמחלוקת המקורית התכוונה.
צד אחד טען שטווחי הייחוס מזוהמים על ידי אנשים עם אוטואימוניות לא מאובחנת של בלוטת התריס, ושגבול עליון צר יותר היה תופס יותר אנשים בסיכון. הצד השני טען שהורדת סף החיתוך תתייג פתאום נתח עצום מהאוכלוסייה הבריאה כחולה, בלי הוכחה שטיפול בקבוצה הזו משפר איך שאנשים מרגישים. שני החששות מתבררים כנכונים באופן חלקי, אבל אין ראיה תומכת שטיפול ב-TSH תקין טכנית בתרופת בלוטת התריס משפר תסמינים או איכות חיים אצל נשים שלא באמת סובלות מתת-פעילות, וגם ראיות הניסוי בשאלה הקרובה, תת-פעילות תת-קלינית קלה, לא מצאו יתרון.
זו המחלוקת האקדמית המרכזית והדו-צדדית באמת בקובץ הזה; שתי העמדות נטענו על ידי אנדוקרינולוגיות מוסמכות באותו כתב עת ובאותה שנה, ושתיהן התבררו כנכונות באופן חלקי ברגע שהגיעו ראיות מאוחרות יותר.
מה נמצא במחקרים ועל איזה מקור כל ממצא נשען
ליותר מ-95 אחוז מאנשים בריאים, שליליים לנוגדני בלוטת התריס, שנבדקו בקפדנות, יש TSH מתחת לבערך 2.5 מיליוניחידה לליטר, וזו נקודת המוצא האמפירית של המחלוקת הזו.
התפלגות ה-TSH עולה עם הגיל גם אצל אנשים בלי מחלת בלוטת התריס ובלי נוגדנים; החלק העליון של הטווח התקין הוא בערך 3.6 מיליוניחידה לליטר בגילאי 20-29 אבל בערך 7.5 מיליוניחידה לליטר בגיל 80 ומעלה, ובערך 70 אחוז ממבוגרים שמתויגים כבעלי TSH מוגבר קלות נמצאים בעצם בתוך הטווח המתאים לגילם.
אף גוף הנחיה מרכזי לא הוריד את הגבול העליון הסטנדרטי של טווח ה-TSH; ההנחיות הנוכחיות שומרות על טווחי ייחוס מבוססי בדיקה וממליצות על החלטות טיפול מותאמות אישית כש-TSH מוגבר קלות, מתחת ל-10.
איפה המחלוקת האמיתית
כל עמדה מוצגת עם המקורות שלה. עמדה שמופיעה כאן היא לא בהכרח העמדה המקובלת.
טווח הייחוס רחב מדי ומפספס כשל בלוטת תריס מוקדם
מאמר עמדה אקדמי בתחום האנדוקרינולוגיה
אוכלוסיות ייחוס נקיות יותר מתקבצות הרבה מתחת לגבול העליון המקובל, ולאנשים עם TSH בחלק העליון של הטווח התקין יש שיעורים גבוהים יותר של נוגדני בלוטת תריס וסיכון גבוה יותר להתקדם לתת-פעילות גלויה עם הזמן, כך שלפטור אישה סימפטומטית עם TSH גבוה-תקין ונוגדנים חיוביים כתקינה לגמרי מסתכן בפספוס כשל בלוטת תריס מוקדם.
טווח הייחוס צריך להישאר כמו שהוא
מאמר עמדה אקדמי מתחרה שפורסם בתגובה
הורדת סף החיתוך תתייג פתאום עשרות מיליוני אנשים כחולים, רוב האנשים עם TSH מוגבר קלות אף פעם לא מתקדמים למחלה גלויה, TSH משתנה באופן טבעי אצל אותו אדם ועולה עם הגיל מעצמו, ולא הייתה באותה עת ראיה התערבותית שטיפול בקבוצה הזו בכלל משפר תוצאות.
מה יכריע: זה הוכרע במידה רבה על ידי ניסויי טיפול מאוחרים יותר שהראו שטיפול ב-TSH מוגבר קלות לא משפר תסמינים; הסינתזה הכנה היא שהצד של הטווח הצר צודק בכך ש-TSH גבוה-תקין עם נוגדנים חיוביים מנבא כשל בלוטת תריס עתידי ומצדיק מעקב, בעוד הצד ששומר על הטווח צודק בכך שתיוג מחדש וטיפול באזור הזה לא הראה יתרון תסמינים או תוצאה מוכח. המסקנה המעשית היא לעקוב, לא לטפל במספר.
מה באמת מסתתר כאן
- מה שאף אחת מהעמדות במחלוקת הזו לא באמת טוענת הוא ש-TSH בתוך הטווח התקין עם T4 חופשי תקין מסביר עייפות או ערפול מוחי, או שהורדת TSH תקין-כבר עם תרופה משפרת את איכות החיים; לטענה הספציפית הזו אין ניסוי תומך, והיא סותרת את ניסויי הטיפול ב-TSH מוגבר קלות.
- מספר יעד אחד של אופטימום שחל על כל גיל לא מדויק ביולוגית בשום כיוון, כי TSH עולה באופן טבעי עם הגיל גם אצל אנשים בריאים.
שאלות לרופאה
- איפה ה-TSH שלי נמצא, ואיך זה משווה למה שטיפוסי לגיל שלי?
- אם ה-TSH שלי בקצה הגבוה של הטווח התקין, כדאי שנבדוק גם נוגדני בלוטת תריס?
- אם הנוגדנים חיוביים, מה נעקוב אחריו מכאן ואילך, ובאיזו תדירות?
- טיפול במספר של ה-TSH שלי באמת צפוי לשפר איך שאני מרגישה, לפי מה שידוע?
שאלות שעוד אין עליהן תשובה
טיפול ב-TSH טכנית-תקין אבל גבוה-תקין בתרופת בלוטת תריס משפר תסמינים אצל נשים שיש להן גם נוגדנים חיוביים, למרות שטיפול לא עוזר באוכלוסייה הרחבה יותר של הגבהה קלה?
עדיין לא נחקר ישירותהעדר מחקר לא הופך את זה לממצא. זה לא מוכיח שזה לא עובד, וגם לא שזה עובד. זה אומר שעדיין לא בדקו.
מה ידוע: ראיות הניסוי נגד טיפול בהגבהה קלה של TSH מגיעות מאוכלוסיות רחבות יותר; חומרי המקור לא מזהים ניסוי שמבודד ספציפית נשים עם נוגדנים חיוביים ו-TSH גבוה-תקין, ולא מוגבר-קלות, כדי לבדוק אם טיפול מוקדם יותר בתת-הקבוצה הספציפית הזו משנה תסמינים, למרות שתת-הקבוצה הזו ידועה כמתקדמת לתת-פעילות גלויה בשיעור גבוה בהרבה.
מה היה בודק את זה: ניסוי אקראי המוגבל לנשים עם נוגדנים חיוביים ו-TSH גבוה-תקין, שמשווה טיפול מוקדם מול מעקב, עם נקודות קצה של תסמינים ואיכות חיים.
טיפול ב-TSH גבוה-תקין עם נוגדנים חיוביים באמת הוכח כמשפר תסמינים, או שהוויכוח על היכן להציב את טווח הייחוס נמשך גם אחרי שניסויי טיפול מאוחרים כבר ענו על השאלה המעשית?
נחקר חלקיתמה ידוע: שני מאמרי העמדה מאחורי המחלוקת הזו נטענו על ידי אנדוקרינולוגיות מוסמכות באותו כתב עת ובאותה שנה, ושניהם התבררו כנכונים באופן חלקי ברגע שהגיעו ראיות מאוחרות יותר: TSH גבוה-תקין עם נוגדנים חיוביים מנבא כשל בלוטת תריס עתידי ומצדיק מעקב, בעוד תיוג מחדש וטיפול באזור הזה לא הראו יתרון תסמינים או תוצאה מוכח בניסויים שבדקו את זה.
מה היה בודק את זה: זה כבר הוכרע ברמה המעשית על ידי ניסויי הטיפול; מה שעדיין יעזור הוא תקשורת קלינית וציבורית רחבה יותר של הסינתזה של לעקוב-ולא-לטפל, כי המחלוקת ממשיכה להסתובב כאילו היא עדיין לא הוכרעה.
מקורות
- 1.The evidence for a narrower thyrotropin reference range is compelling.Wartofsky L, Dickey RA. The evidence for a narrower thyrotropin reference range is compelling. J Clin Endocrinol Metab 2005;90(9):5483-5488. · סקירה, דעה או מנגנון
- 2.Age-specific distribution of serum thyrotropin and antithyroid antibodies in the US population: implications for the prevalence of subclinical hypothyroidism.Surks MI, Hollowell JG. Age-specific distribution of serum thyrotropin and antithyroid antibodies in the US population. J Clin Endocrinol Metab 2007;92(12):4575-4582. · מחקר השוואתי או קטן
- 3.Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association.Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults (ATA/AACE). Thyroid 2012;22(12):1200-1235. · סקירה שיטתית או הנחיה
- 4.Thyroid Hormone Therapy for Older Adults with Subclinical Hypothyroidism.Stott DJ, Rodondi N, Kearney PM, et al. (TRUST). Thyroid hormone therapy for older adults with subclinical hypothyroidism. N Engl J Med 2017;376(26):2534-2544. · סקירה שיטתית או הנחיה
- 5.Association of Thyroid Hormone Therapy With Quality of Life and Thyroid-Related Symptoms in Patients With Subclinical Hypothyroidism: A Systematic Review and Meta-analysis.Feller M, Snel M, Moutzouri E, et al. Association of thyroid hormone therapy with quality of life and thyroid-related symptoms in patients with subclinical hypothyroidism: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2018;320(13):1349-1359. · סקירה שיטתית או הנחיה
- 6.Thyroid hormones treatment for subclinical hypothyroidism: a clinical practice guideline.Bekkering GE, Agoritsas T, Lytvyn L, et al. Thyroid hormones treatment for subclinical hypothyroidism: a clinical practice guideline. BMJ 2019;365:l2006. · סקירה שיטתית או הנחיה
- 7.The evidence for a narrower thyrotropin reference range is compelling.Wartofsky L, Dickey RA. The evidence for a narrower thyrotropin reference range is compelling. J Clin Endocrinol Metab 2005;90(9):5483-5488. · סקירה, דעה או מנגנון
- 8.The thyrotropin reference range should remain unchanged.Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, et al. Should the reference range for TSH remain unchanged? J Clin Endocrinol Metab 2005;90(9):5489-5496. · סקירה, דעה או מנגנון
האות מדרגת את סוג המחקר שמאחורי התשובה, לא את התשובה עצמה.
תוכן כללי שמבוסס על מחקרים ומקורות פומביים בלבד. הוא לא ייעוץ רפואי ולא אבחון אישי, ואינו מחליף שיחה עם הרופאה שלך. Peritale הוא מוצר לאיזון ולאיכות חיים, לא מכשיר רפואי, והוא לא בא לאבחן, לטפל, לרפא או למנוע שום מחלה. בכל שאלה רפואית פני לרופאה או לאיש מקצוע מוסמך.
את לא מדמיינת. משהו בגוף שלך באמת השתנה.
המיפוי מראה לך שמה שאת מרגישה אמיתי ושווה התייחסות, כדי שתוכלי לדרוש את הטיפול שמגיע לך ולעקוב אחרי דפוס המעבר ההורמונלי שלך צעד אחר צעד.
התחילי מיפוי ←המיפוי הראשון שלך עלינו. בלי כרטיס אשראי. הכל מהטלפון.
שאלות קרובות
- איך אני יודעת אם התסמינים שלי מגיעים מבלוטת התריס או מפרימנופאוזה?
- יכול להיות שמה שאני מרגישה זו בעצם בעיה בבלוטת התריס ולא פרימנופאוזה?
- אילו בדיקות בלוטת תריס כדאי לי בעצם לבקש?
- התחלת טיפול הורמונלי תשנה כמה תרופת בלוטת התריס אני צריכה?
- מה זו מחלת השימוטו, ואיך היא קשורה לפרימנופאוזה?
- יכול להיות שגלי החום או אי-הסבילות לחום שלי הם בעצם בעיה בבלוטת התריס?
- חזרה לנושא: בלוטת התריס ופרימנופאוזה