נתוני ההישרדות הגדולים ביותר שקיימים, מתוך יותר מ-49,000 נשים עם סרטן שד בסקוטלנד ובוויילס, לא מצאו עלייה בתמותה הספציפית לסרטן שד בקרב 5 האחוזים שהשתמשו באסטרוגן נרתיקי אחרי האבחנה, בהשוואה למי שלא השתמשו, אם כי מדובר בנתונים תצפיתיים ולא בניסוי אקראי.
ההנחיה הנוכחית של ACOG קובעת שיש לנסות קודם שיטות לא הורמונליות, אבל שאפשר להשתמש באסטרוגן נרתיקי במינון נמוך אצל נשים עם היסטוריה של סרטן שד, כולל אלה שנוטלות טמוקסיפן, אחרי שיחה על יחס סיכון-תועלת. אצל נשים שנוטלות מעכבי ארומטאז ספציפית, ההנחיה קוראת לשיחה משולשת בין המטופלת, הגינקולוגית והאונקולוג, מכיוון שמעכבי ארומטאז פועלים על ידי הורדת האסטרוגן כמעט לאפס. קונצנזוס משותף של אגודות למנופאוז ולבריאות מינית מציין ש-GSM נפוצה יותר דווקא בקרב ניצולות סרטן שד, שלרוב היא לא מאובחנת, ושאפשר לשקול DHEA נרתיקי, טסטוסטרון או אוספמיפן כשאסטרוגן אינו אפשרות. זה טיפול אישי לחלוטין, אז מה שנכון תלוי בסוג הסרטן והטיפול הספציפיים שלך.
עבור ניצולות סרטן שד באופן כללי, נתוני הבטיחות ברמת האוכלוסייה מרגיעים, אבל אצל נשים הנוטלות מעכבי ארומטאז ספציפית השאלה קשה יותר ולא פתורה, כי החשש התיאורטי שספיגה מינימלית אפילו תפגע באפקט האסטרוגן-כמעט-אפס של התרופה לא נבדק בניסוי ייעודי.
מה נמצא במחקרים ועל איזה מקור כל ממצא נשען
מתוך 49,237 נשים עם סרטן שד בסקוטלנד ובוויילס, אצל 5 האחוזים שהשתמשו באסטרוגן נרתיקי אחרי האבחנה לא הייתה עלייה בתמותה הספציפית לסרטן שד לעומת מי שלא השתמשו (יחס סיכון מותאם מלא ומאוחד 0.77, רווח בר-סמך 95 אחוז 0.63-0.94); מדובר בנתונים תצפיתיים שבהם אפשרית הטיית 'משתמשת בריאה'.
הקונצנזוס הקליני של ACOG משנת 2021 קובע ששיטות לא הורמונליות הן קו הטיפול הראשון לתסמינים באזור המין ודרכי השתן אחרי סרטן שד תלוי-אסטרוגן, אבל שאפשר להשתמש באסטרוגן נרתיקי במינון נמוך אצל נשים עם היסטוריה של סרטן שד, כולל הנוטלות טמוקסיפן, אחרי שיחה על יחס סיכון-תועלת; אצל נשים הנוטלות מעכבי ארומטאז, השימוש דורש קבלת החלטות משותפת בין המטופלת, הגינקולוגית והאונקולוג.
איפה המחלוקת האמיתית
כל עמדה מוצגת עם המקורות שלה. עמדה שמופיעה כאן היא לא בהכרח העמדה המקובלת.
זהירות לפי ההנחיות אצל משתמשות מעכבי ארומטאז
ACOG; קונצנזוס NAMS/ISSWSH משנת 2018
מעכבי ארומטאז מורידים את האסטרוגן כמעט לאפס, ואפילו ספיגה מינימלית היא חשש תיאורטי, ולכן אגודות אלה דורשות מעורבות של האונקולוג ובדרך כלל משאירות אפשרויות לא הורמונליות כקו ראשון אצל המטופלות הספציפיות האלה.
ל-GSM לא מטופלת יש מחיר חמור וודאי
ד"ר קורין מן, רופאה וניצולת סרטן שד
הפגיעה באיכות החיים ובבריאות דרכי השתן מ-GSM לא מטופלת חמורה וודאית, בעוד שאות ההישנות אצל משתמשות מעכבי ארומטאז ספציפית נשאר לא מאושר לכאן או לכאן, ולכן אסור לדחות ניצולות בעצה כללית, והן ראויות לשיחה אישית ומבוססת ראיות.
מה יכריע: נתוני בטיחות אקראיים או נתונים קפדניים מסוג 'חיקוי ניסוי מטרה' ספציפית אצל משתמשות מעכבי ארומטאז, עם הישנות הסרטן כתוצאה נמדדת, יפתרו את החלק הקשה ביותר בשאלה הזו.
מה באמת מסתתר כאן
- היה לי סרטן שד, מה בדיוק העמדה של האונקולוג שלי לגבי הורמונים נרתיקיים מקומיים, ועל בסיס אילו מחקרים?
- אצל משתמשות מעכבי ארומטאז ספציפית, האם התקיימה שיחה משולשת ביני, הגינקולוגית והאונקולוג?
שאלות לרופאה
- לפי סוג הסרטן שלי ומצב הקולטנים, איפה אני נמצאת בהנחיות הנוכחיות?
- הגינקולוגית והאונקולוג שלי דיברו בפועל על המקרה שלי ביחד?
- אילו אפשרויות לא הורמונליות כדאי לנסות קודם, ומה קורה אם הן לא עוזרות?
- אם אסטרוגן לא אפשרות בשבילי, מה לגבי DHEA נרתיקי, טסטוסטרון או אוספמיפן?
שאלות שעוד אין עליהן תשובה
אצל נשים שנוטלות מעכבי ארומטאז ספציפית, האם ספיגה סיסטמית אפילו מינימלית מאסטרוגן נרתיקי מקומי פוגעת בפועל במצב האסטרוגן-כמעט-אפס שהתרופה נועדה ליצור, או שהחשש התיאורטי לא מתממש במינונים שבפועל בשימוש?
עדיין לא נחקר ישירותהעדר מחקר לא הופך את זה לממצא. זה לא מוכיח שזה לא עובד, וגם לא שזה עובד. זה אומר שעדיין לא בדקו.
מה ידוע: זה מתואר כמקרה הקשה ביותר בסרטן שד. החשש התיאורטי לא נבדק בניסוי ייעודי, נתוני ניסוי מבוקר אקראי אצל משתמשות מעכבי ארומטאז ספציפית מועטים, ומחקר ההישרדות ברמת האוכלוסייה שמרגיע לא סומן ספציפית לפי שימוש במעכבי ארומטאז בתוצאה הראשית שלו.
מה היה בודק את זה: נתוני בטיחות אקראיים או נתונים קפדניים מסוג חיקוי ניסוי מטרה, ספציפית אצל משתמשות מעכבי ארומטאז, עם הישנות סרטן כתוצאה נמדדת.
האם יחס הסיכון המותאם המלא והמרגיע ממחקר ההישרדות התצפיתי הגדול מושפע מהטיית 'משתמשת בריאה', כלומר נשים שבחרו להשתמש באסטרוגן נרתיקי אחרי אבחנת סרטן היו אולי בריאות יותר או מטופלות טוב יותר מלכתחילה?
נחקר חלקיתמה ידוע: הממצא הזה מסומן במפורש כתצפיתי, עם אפשרות להטיית 'משתמשת בריאה', והתוצאה מוזהרת מפני קריאה כהגנה, בלי שדווח על ניתוח ייעודי להתאמת הטיה.
מה היה בודק את זה: מחקר שמיועד ספציפית לזהות ולהתאים להטיית משתמשת בריאה באוכלוסייה הזו, או באופן אידיאלי ניסוי אקראי, אם כי הקצאה אקראית של ניצולות סרטן למניעת טיפול בדרכי השתן מעלה שאלות אתיות משלה.
כמה ניצולות סרטן שד עם תסמינים חמורים ולא מטופלים בדרכי השתן ובאזור המין אף פעם לא מופנות למומחית לגיל המעבר בכלל, והאם הפער הזה בהפניה מסביר יותר מהתת-טיפול מאשר אי-ודאות קלינית אמיתית לגבי הבטיחות?
עדיין לא נחקר ישירותהעדר מחקר לא הופך את זה לממצא. זה לא מוכיח שזה לא עובד, וגם לא שזה עובד. זה אומר שעדיין לא בדקו.
מה ידוע: ניצולות מתוארות כמי שלרוב לא מקבלות ייעוץ בנושא מצוות האונקולוגיה שלהן וצריכות לדרוש הפניה בעצמן, בלי מחקר שמכמת באיזו תדירות ההפניה עצמה פשוט אף פעם לא קורית לעומת שהיא נדחית באופן פעיל אחרי שיחה על סיכון.
מה היה בודק את זה: מחקר שבודק את הטיפול האונקולוגי ההמשכי כדי למדוד באיזו תדירות מסננים ומפנים תסמינים באזור המין ובדרכי השתן, לעומת שהם נשארים ללא טיפול לחלוטין.
מקורות
- 1.Vaginal Estrogen Therapy Use and Survival in Females With Breast Cancer.McVicker L, et al. Vaginal Estrogen Therapy Use and Survival in Females With Breast Cancer. JAMA Oncol 2024;10(1):103-108 · מחקר תצפיתי
- 2.Treatment of Urogenital Symptoms in Individuals With a History of Estrogen-dependent Breast Cancer: Clinical Consensus.ACOG Clinical Consensus: Treatment of Urogenital Symptoms in Individuals With a History of Estrogen-dependent Breast Cancer. Obstet Gynecol 2021 · סקירה שיטתית או הנחיה
- 3.Management of genitourinary syndrome of menopause in women with or at high risk for breast cancer: consensus recommendations from The North American Menopause Society and The International Society for the Study of Women's Sexual Health.Faubion SS, et al. Management of GSM in women with or at high risk for breast cancer: NAMS/ISSWSH consensus. Menopause 2018;25(6):596-608 · סקירה שיטתית או הנחיה
האות מדרגת את סוג המחקר שמאחורי התשובה, לא את התשובה עצמה.
תוכן כללי שמבוסס על מחקרים ומקורות פומביים בלבד. הוא לא ייעוץ רפואי ולא אבחון אישי, ואינו מחליף שיחה עם הרופאה שלך. Peritale הוא מוצר לאיזון ולאיכות חיים, לא מכשיר רפואי, והוא לא בא לאבחן, לטפל, לרפא או למנוע שום מחלה. בכל שאלה רפואית פני לרופאה או לאיש מקצוע מוסמך.
את לא מדמיינת. משהו בגוף שלך באמת השתנה.
המיפוי מראה לך שמה שאת מרגישה אמיתי ושווה התייחסות, כדי שתוכלי לדרוש את הטיפול שמגיע לך ולעקוב אחרי דפוס המעבר ההורמונלי שלך צעד אחר צעד.
התחילי מיפוי ←המיפוי הראשון שלך עלינו. בלי כרטיס אשראי. הכל מהטלפון.
שאלות קרובות
- מה זו GSM (התסמונת הגניטו-אורינרית של גיל המעבר) ולמה היא פוגעת גם בנרתיק וגם בשלפוחית שלי?
- אסטרוגן נרתיקי בטוח, ומה קרה לאותה אזהרה מפחידה על שבץ וסרטן?
- אני ממשיכה לקבל זיהומי דרכי שתן אחרי גיל המעבר ומקבלת אנטיביוטיקה שוב ושוב, אסטרוגן נרתיקי באמת יכול לעזור?
- יחסים הפכו לכואבים מאז גיל המעבר, זה סתם משהו שאני צריכה לחיות איתו?
- מה זה DHEA נרתיקי (פרסטרון) ובמה הוא שונה מאסטרוגן נרתיקי?
- מה זה אוספמיפן, הכדור היומי לכאב ביחסים, ואיך הוא עובד?
- חזרה לנושא: בריאות הנרתיק, חיי המין ודרכי השתן