כמה מחקרים תצפיתיים גדולים מסכימים שבחירת הפרוגסטוגן משנה ושפרוגסטרון מיקרוני ודידרוגסטרון נמצאים בקצה החיובי יותר של טווח הסיכון, בעוד מדרוקסיפרוגסטרון (MPA) ונורתיסטרון נמצאים בקצה הפחות חיובי.
אבל המחקרים חלוקים בפרטים: מחקר עוקבה צרפתי מצא כמעט אפס עלייה בסיכון סרטן שד עם אסטרוגן בתוספת פרוגסטרון מיקרוני ספציפית, לעומת עלייה ברורה בסיכון עם פרוגסטוגנים אחרים, בעוד מאגר נתונים גדול יותר מבריטניה מצא שפרוגסטרון עדיין נשא סיכון מוגבר במידה מסוימת, פשוט פחות, כשדידרוגסטרון היה הנמוך ביותר. כל אחד מהמחקרים האלה תצפיתי, לא ניסוי אקראי מבוקר, וכמעט בוודאות לעולם לא יתקיים ניסוי אקראי מבוקר שמשווה בין פרוגסטוגנים עם סרטן שד כתוצא, מכיוון שגודל המדגם ומשך הזמן הנדרשים מכבידים. זה מתואר כצפוי להישאר לא פתור לצמיתות ברמת העדות הגבוהה ביותר.
זה מתואר כאחד משני הוויכוחים המרכזיים והחיים ביותר בנושא כולו: האם הפרוגסטוגן באמת משנה את סיכון סרטן השד בכמות משמעותית, או שההבדל אמיתי בכיוון אבל מוגזם בגודלו בגלל איך שהנשים שלוקחות כל פרוגסטוגן נבחרו מלכתחילה בצורה שונה.
מה נמצא במחקרים ועל איזה מקור כל ממצא נשען
בעוקבת ה-E3N הצרפתית (80,377 נשים אחרי גיל המעבר, 2,354 מקרי סרטן שד פולשני), בהשוואה לאי-שימוש מעולם: לאסטרוגן לבדו היה סיכון יחסי של 1.29; לאסטרוגן בתוספת פרוגסטרון היה סיכון יחסי של 1.00 (רווח בר-סמך 95%, 0.83 עד 1.22); לאסטרוגן בתוספת דידרוגסטרון היה סיכון יחסי של 1.16; לאסטרוגן בתוספת פרוגסטגנים אחרים היה סיכון יחסי של 1.69.
במאגר הנתונים הבריטי QResearch/CPRD (98,611 מקרי סרטן שד, 457,498 ביקורות), לנורתיסטרון היה יחס הסיכויים המותאם הגבוה ביותר מבין הפרוגסטוגנים, 1.88, ולדידרוגסטרון היה הנמוך ביותר, 1.24; טיפול משולב אסטרוגן-פרוגסטוגן בסך הכול היה 1.79 ואסטרוגן-בלבד היה 1.15; התרגום המוחלט של המחברים היה 3 עד 8 מקרי סרטן שד נוספים לכל 10,000 שנות-אישה למשתמשות אסטרוגן-בלבד לאחרונה, ו-9 עד 36 למשתמשות אסטרוגן-פרוגסטוגן.
איפה המחלוקת האמיתית
כל עמדה מוצגת עם המקורות שלה. עמדה שמופיעה כאן היא לא בהכרח העמדה המקובלת.
כן, באופן משמעותי: פרוגסטרון מיקרוני ודידרוגסטרון בטוחים יותר באופן משמעותי
כמה קלינאיות בתחום, רוב אגודות גיל המעבר האירופיות, והדעה הרווחת בפרקטיקה הקלינית הנוכחית
העוקבה הצרפתית מצאה כמעט אפס עלייה בסיכון עם פרוגסטרון ספציפית, מאגר הנתונים הבריטי מצא באופן עצמאי גרדיאנט עקבי עם דידרוגסטרון ואופציות קרובות לפרוגסטרון בקצה הנמוך יותר, וההשוואה של ה-WHI בין אסטרוגן לבדו לבין אסטרוגן בתוספת מדרוקסיפרוגסטרון אצטט הראתה שהאות העודף של סרטן השד עקב אחרי הזרוע שהכילה את הפרוגסטין הסינתטי, לא את האסטרוגן.
ההבדל אמיתי בכיוון אבל הגודל מוגזם, ו'ניטרלי לשד' לא נתמך
גופי הנחיות שנמנעים מלטעון בטיחות ספציפית לפרוגסטוגן, כולל ההנחיה הבריטית שלא מאשרת פרוגסטרון מיקרוני כבטוח לשד
מאגר הנתונים הבריטי הגדול יותר מצא שהטיפול המשולב מוגבר לרוחב, כשדידרוגסטרון עדיין ב-1.24 ולא באפס אמיתי; התוצאה האפסית בעוקבה הצרפתית לפרוגסטרון מיקרוני מעולם לא שוחזרה באותו גודל, וכל הנתונים האלה תצפיתיים ופגיעים לבלבול לפי אינדיקציה, מכיוון שהנשים שנרשם להן פרוגסטרון מיקרוני היו כנראה שונות באופן שיטתי, בריאות יותר, צעירות יותר, או מיודעות יותר, מאלה שנרשמו להן פרוגסטוגנים אחרים. סיכון יחסי של 1.00 עם רווח בר-סמך שמגיע ל-1.22 תואם עלייה של עד 22%, כך שדיווח עליו כאפס סיכון גמור מפרש לא נכון את רווח הבר-סמך.
מה יכריע: ניסוי אקראי מבוקר של אסטרדיול בתוספת פרוגסטרון מיקרוני מול אסטרדיול בתוספת פרוגסטין סינתטי עם סרטן שד כתוצא ראשי היה מיישב את זה, אבל כמעט בוודאות זה לעולם לא יתקיים בהתחשב בגודל המדגם ובמשך הזמן המכבידים הנדרשים; הוויכוח הזה צפוי להישאר לא פתור לצמיתות ברמת העדות הגבוהה ביותר.
מה באמת מסתתר כאן
- טענה שפרוגסטרון מיקרוני ניטרלי לשד מתייחסת לסיכון יחסי קרוב ל-1.0 כהוכחה לסיכון אפס, כשרווח הבר-סמך עדיין עשוי להיות תואם לסיכון מוגבר משמעותית?
- ייתכן שהנשים שבחרו בפרוגסטרון מיקרוני במחקרים האלה היו שונות באופן שיטתי, בריאות יותר, צעירות יותר, מיודעות יותר, מנשים שלקחו פרוגסטוגנים אחרים, בדרך שיכולה להסביר חלק מההבדל?
- טענת סיכון פרוגסטוגן נשאבת מהעוקבה הצרפתית, ממאגר הנתונים הבריטי, או משניהם, והאם ההערכות המדויקות שלהם מסכימות?
שאלות לרופאה
- איזה פרוגסטוגן ספציפי אקח, ואיפה הוא נמצא בנתוני הסיכון התצפיתיים?
- בהתחשב בכך שאין ניסוי אקראי מבוקר שמשווה פרוגסטוגנים לסיכון סרטן שד, כמה בטוחה כדאי לי להיות בפרופיל הבטיחות של פרוגסטוגן ספציפי?
- ההיסטוריה האישית או המשפחתית שלי לסרטן שד משנה איזה פרוגסטוגן הגיוני בשבילי?
- אם אני כרגע על פרוגסטין שאינו פרוגסטרון מיקרוני או דידרוגסטרון, יש סיבה לשקול מעבר?
שאלות שעוד אין עליהן תשובה
האם פרוגסטרון מיקרוני באמת ניטרלי לשד, או שהערכת הסיכון היחסי שלו פשוט בעלת רווח בר-סמך רחב מדי מכדי לשלול עלייה אמיתית ומתונה בסיכון?
נחקר חלקיתמה ידוע: העוקבה הצרפתית מצאה סיכון יחסי של 1.00 לאסטרוגן בתוספת פרוגסטרון מיקרוני, אבל רווח הבר-סמך, 0.83 עד 1.22, תואם עלייה של עד 22% בסיכון; מאגר נתונים גדול יותר מבריטניה לא שיחזר אפס אמיתי לאופציה הקרובה לפרוגסטרון שהוא בדק, ומצא שדידרוגסטרון הכי נמוך ב-1.24 ולא ב-1.00.
מה היה בודק את זה: ניסוי אקראי מבוקר של אסטרדיול בתוספת פרוגסטרון מיקרוני מול אסטרדיול בתוספת פרוגסטין סינתטי עם סרטן שד כתוצא ראשי היה מיישב את זה, אבל התחום מצפה שכמעט בוודאות זה לעולם לא יתקיים בהתחשב בגודל המדגם ובמשך הזמן הנדרשים.
כמה מפרופיל הסיכון החיובי שנצפה עם פרוגסטרון מיקרוני בעוקבה הצרפתית משקף את התרופה עצמה, לעומת העובדה שהנשים שנרשם להן פרוגסטרון מיקרוני היו אולי בריאות יותר, צעירות יותר, או מיודעות יותר משכבת נשים שנרשמו להן פרוגסטוגנים אחרים?
עדיין לא נחקר ישירותהעדר מחקר לא הופך את זה לממצא. זה לא מוכיח שזה לא עובד, וגם לא שזה עובד. זה אומר שעדיין לא בדקו.
מה ידוע: הנתונים התצפיתיים פגיעים לבלבול לפי אינדיקציה, מכיוון שהנשים שנרשם להן פרוגסטרון מיקרוני היו כנראה אוכלוסייה שונה מאלה שנרשמו להן פרוגסטוגנים אחרים; אף מחקר לא מדד או תיקן ישירות דפוס בחירה ספציפי זה.
מה היה בודק את זה: מחקר שמתוכנן ספציפית למדוד ולתקן הבדלי דפוס רישום בין משתמשות בפרוגסטרון לבין משתמשות בפרוגסטוגנים אחרים, או, באופן אידיאלי, הניסוי האקראי המבוקר שהוזכר למעלה.
מקורות
- 1.Unequal risks for breast cancer associated with different hormone replacement therapies: results from the E3N cohort study.Fournier A, Berrino F, Clavel-Chapelon F. Unequal risks for breast cancer associated with different hormone replacement therapies: results from the E3N cohort study. Breast Cancer Res Treat 2008;107(1):103-111. · מחקר תצפיתי
- 2.Use of hormone replacement therapy and risk of breast cancer: nested case-control studies using the QResearch and CPRD databases.Vinogradova Y, Coupland C, Hippisley-Cox J. Use of hormone replacement therapy and risk of breast cancer: nested case-control studies using the QResearch and CPRD databases. BMJ 2020;371:m3873. · מחקר תצפיתי
- 3.Risk of breast cancer after stopping menopausal hormone therapy in the E3N cohort.Fournier A, et al. Risk of breast cancer after stopping menopausal hormone therapy in the E3N cohort. Breast Cancer Res Treat 2014;145(2):535-543. · מחקר תצפיתי
האות מדרגת את סוג המחקר שמאחורי התשובה, לא את התשובה עצמה.
תוכן כללי שמבוסס על מחקרים ומקורות פומביים בלבד. הוא לא ייעוץ רפואי ולא אבחון אישי, ואינו מחליף שיחה עם הרופאה שלך. Peritale הוא מוצר לאיזון ולאיכות חיים, לא מכשיר רפואי, והוא לא בא לאבחן, לטפל, לרפא או למנוע שום מחלה. בכל שאלה רפואית פני לרופאה או לאיש מקצוע מוסמך.
את לא מדמיינת. משהו בגוף שלך באמת השתנה.
המיפוי מראה לך שמה שאת מרגישה אמיתי ושווה התייחסות, כדי שתוכלי לדרוש את הטיפול שמגיע לך ולעקוב אחרי דפוס המעבר ההורמונלי שלך צעד אחר צעד.
התחילי מיפוי ←המיפוי הראשון שלך עלינו. בלי כרטיס אשראי. הכל מהטלפון.