מסלול המתן באמת משנה את הפרמקולוגיה, לא רק את השיווק.
אסטרדיול דרך הפה עובר קודם דרך הכבד, שממיר חלק גדול ממנו לאסטרון, ויוצר עודף של בערך פי חמישה של אסטרון על פני אסטרדיול במינונים טיפוסיים, ומעלה ייצור חלבוני כבד, כולל חלבון שקושר הורמוני מין. מתן טרנסדרמלי (מדבקה, ג'ל, תרסיס) עוקף במידה רבה את זה. ההשלכה הברורה ביותר היא על סיכון קרישי דם: במחקר תצפיתי גדול על יותר מ-80,000 מקרי קריש דם, טיפול הורמונלי דרך הפה נקשר לסיכון מוגבר לקריש, בעוד שטיפול טרנסדרמלי לא. אף ניסוי אקראי מבוקר מעולם לא השווה ישירות אסטרדיול דרך הפה מול טרנסדרמלי עם קרישי דם כתוצא ראשי, כך שהמסקנה הזאת, למרות שהיא עקבית וקוהרנטית מבחינה ביולוגית, נשענת על נתונים תצפיתיים, לא על ניסוי אקראי מבוקר.
רוב התחום מתייחס לטרנסדרמלי כברירת המחדל הבטוחה יותר בהתחשב בנתוני הקרישה, אבל לפחות קלינאית אחת מכובדת מזהירה מלפסול לגמרי את דרך הפה, ושני הצדדים עובדים מתוך נתונים תצפיתיים ולא ניסוי אקראי מבוקר ישיר.
מה נמצא במחקרים ועל איזה מקור כל ממצא נשען
במינון אסטרדיול דרך הפה של 1 מ"ג, האסטרדיול הממוצע בסרום היה 42.3 עד 45.6 פיקוגרם למ"ל בעוד האסטרון הממוצע היה 214 עד 242 פיקוגרם למ"ל, עודף של בערך פי חמישה של אסטרון על פני אסטרדיול, דפוס של המרה כבדית במעבר ראשון שמתן טרנסדרמלי נמנע ממנו במידה רבה.
במחקר מקרה-ביקורת מקונן על 80,396 מקרי קריש דם ו-391,494 ביקורות, טיפול הורמונלי דרך הפה נקשר לעלייה בסיכון לתרומבואמבוליזם ורידי (יחס סיכויים מותאם 1.58) בעוד תכשירים טרנסדרמליים לא נקשרו (יחס סיכויים מותאם 0.93); אף ניסוי אקראי מבוקר מעולם לא השווה אסטרדיול דרך הפה מול טרנסדרמלי עם קרישי דם כתוצא ראשי.
איפה המחלוקת האמיתית
כל עמדה מוצגת עם המקורות שלה. עמדה שמופיעה כאן היא לא בהכרח העמדה המקובלת.
טרנסדרמלי צריך להיות ברירת המחדל
רוב התחום, וגופי הנחיות בבריטניה
הפער בסיכון קרישה בין דרך הפה לטרנסדרמלי נצפה באופן עקבי, קוהרנטי מבחינה ביולוגית בהתחשב בתפקיד הכבד בייצור גורמי קרישה, ומאושש בכמה מחקרים תצפיתיים עצמאיים, כך שטרנסדרמלי מטופל כברירת המחדל הבטוחה יותר, בעיקר למי שיש לה סיכון קרישה בסיסי מוגבר כמו מעשנות.
דרך הפה לא צריכה לרדת מהשולחן
לפחות קלינאית בולטת אחת בתחום
כל נתוני ההשוואה בין המסלולים תצפיתיים, אסטרדיול דרך הפה זול יותר, בלי בעיות הידבקות או גירוי עור, מועדף על ידי כמה נשים, והסיכון המוחלט לקריש בנשים בריאות מתחת לגיל 60 נמוך; העדפה קטגורית לטרנסדרמלי לא צריכה להפוך לכלל שפוסל דרך הפה עבור כולן.
מה יכריע: ניסוי אקראי מבוקר של אסטרדיול דרך הפה מול טרנסדרמלי עם סיכון קריש דם כתוצא ראשי; זה מעולם לא נעשה.
מה באמת מסתתר כאן
- המלצת מסלול המתן שאני מקבלת מבוססת על ניסוי אקראי מבוקר בפועל, או על נתונים עקביים אבל תצפיתיים?
- יש לי גורם סיכון אישי, כמו עישון או קריש קודם, שיהפוך את בחירת המסלול לחשובה יותר דווקא בשבילי?
- אומרים לי שאסטרוגן דרך הפה לא בטוח בכלל, או שיש לו סיכון שונה, נמוך בדרך כלל?
שאלות לרופאה
- בהתחשב בגורמי הסיכון האישיים שלי, אסטרדיול טרנסדרמלי או דרך הפה יהיה הגיוני יותר בשבילי?
- מה הסיכון המוחלט שלי, לא רק היחסי, לקריש דם בכל אחד מהמסלולים, בהתחשב בגיל ובהיסטוריה הבריאותית שלי?
- אם אני מתחילה במסלול אחד, מה יגרום לך לשקול מעבר לשני?
- יש שיקולים מעשיים, כמו עלות, רגישות עור, או נוחות, שכדאי שישפיעו על הבחירה הזאת בשבילי?
שאלות שעוד אין עליהן תשובה
האם הבדל סיכון הקריש שנצפה בין אסטרדיול דרך הפה לטרנסדרמלי משקף אפקט סיבתי אמיתי של המסלול, או שהוא יכול לשקף חלקית לאיזו נשים רושמים איזה מסלול בפרקטיקה בעולם האמיתי?
נחקר חלקיתמה ידוע: הבדל סיכון הקריש נצפה באופן עקבי וקוהרנטי מבחינה ביולוגית, מכיוון שמינון דרך הפה מייצר עודף מדוד של פי חמישה של אסטרון על פני אסטרדיול ומעלה חלבונים קשורי קרישה שהכבד מייצר שמינון טרנסדרמלי נמנע מהם במידה רבה, והוא מאושש בכמה מחקרים תצפיתיים עצמאיים; אבל אף ניסוי אקראי מבוקר מעולם לא השווה אסטרדיול דרך הפה מול טרנסדרמלי עם קרישי דם כתוצא ראשי.
מה היה בודק את זה: ניסוי אקראי מבוקר של אסטרדיול דרך הפה מול טרנסדרמלי עם סיכון קריש דם כתוצא ראשי; זה מעולם לא נעשה.
יש מינון או משך שימוש באסטרדיול דרך הפה בנשים בריאות מתחת לגיל 60 שבו הסיכון המוחלט לקריש נמוך מספיק כדי שבחירת המסלול תפסיק להיות משמעותית בפועל?
עדיין לא נחקר ישירותהעדר מחקר לא הופך את זה לממצא. זה לא מוכיח שזה לא עובד, וגם לא שזה עובד. זה אומר שעדיין לא בדקו.
מה ידוע: חומר המקור מציין שהסיכון המוחלט לקריש בנשים בריאות מתחת לגיל 60 נמוך בכל אחד מהמסלולים, אבל לא מזהה מחקר שמגדיר סף מינון או משך ספציפי שמתחתיו בחירת המסלול הופכת לחסרת משמעות קלינית.
מה היה בודק את זה: ניתוח שכבות מינון של מחקרי עוקבה תצפיתיים קיימים, או ניסוי ייעודי, שמזהה אם משטר דרך הפה במינון נמוך ובמשך קצר נושא סיכון שונה באופן מדיד ממינון דרך הפה סטנדרטי.
מקורות
- 1.Estradiol and progesterone bioavailability for moderate to severe vasomotor symptom treatment and endometrial protection with the continuous-combined regimen of TX-001HR (oral estradiol and progesterone capsules).Lobo RA, et al. Estradiol and progesterone bioavailability for moderate to severe vasomotor symptom treatment and endometrial protection with the continuous-combined regimen of TX-001HR (REPLENISH). Menopause 2019;26(7):720-727. · ניסוי אקראי
- 2.Use of hormone replacement therapy and risk of venous thromboembolism: nested case-control studies using the QResearch and CPRD databases.Vinogradova Y, Coupland C, Hippisley-Cox J. Use of hormone replacement therapy and risk of venous thromboembolism: nested case-control studies using the QResearch and CPRD databases. BMJ 2019;364:k4810. · מחקר תצפיתי
- 3.Transdermal and oral hormone replacement therapy and the risk of stroke: a nested case-control study.Renoux C, Dell'Aniello S, Garbe E, Suissa S. Transdermal and oral hormone replacement therapy and the risk of stroke. BMJ 2010;340:c2519. · מחקר תצפיתי
האות מדרגת את סוג המחקר שמאחורי התשובה, לא את התשובה עצמה.
תוכן כללי שמבוסס על מחקרים ומקורות פומביים בלבד. הוא לא ייעוץ רפואי ולא אבחון אישי, ואינו מחליף שיחה עם הרופאה שלך. Peritale הוא מוצר לאיזון ולאיכות חיים, לא מכשיר רפואי, והוא לא בא לאבחן, לטפל, לרפא או למנוע שום מחלה. בכל שאלה רפואית פני לרופאה או לאיש מקצוע מוסמך.
את לא מדמיינת. משהו בגוף שלך באמת השתנה.
המיפוי מראה לך שמה שאת מרגישה אמיתי ושווה התייחסות, כדי שתוכלי לדרוש את הטיפול שמגיע לך ולעקוב אחרי דפוס המעבר ההורמונלי שלך צעד אחר צעד.
התחילי מיפוי ←המיפוי הראשון שלך עלינו. בלי כרטיס אשראי. הכל מהטלפון.