במחקר האקראי הגדול ביותר שנעשה אי פעם (WHI), טיפול הורמונלי לאורך כל 18 שנות המעקב לא נקשר לשינוי בתמותה מכל הסיבות, לא לטובה ולא לרעה.
יש דפוס מעודד יותר אצל נשים שהתחילו בגיל צעיר יותר, וכמה מטא-אנליזות שמאחדות מחקרים קטנים יותר אצל נשים צעירות אכן מראות תמותה נמוכה יותר בטיפול הורמונלי. אבל תת-הקבוצה הצעירה של ה-WHI עצמו, שהיא העדות האקראית הבודדת הטובה ביותר, לא הגיעה לירידה מובהקת בבירור בתמותה לטווח הארוך. האמירה ההוגנת היא: אין הוכחה לנזק בתמותה, ויש סימן אמיתי אך לא מוכח באופן מלא ליתרון אפשרי אצל מתחילות צעירות.
חוסר ההסכמה הוא על כמה משקל לתת למטא-אנליזות מאוחדות של מחקרים קטנים רבים, לעומת תת-הקבוצה של המחקר האקראי הבודד הגדול ביותר, שלא הגיעה למובהקות סטטיסטית לטווח הארוך.
מה נמצא במחקרים ועל איזה מקור כל ממצא נשען
מעקב מצטבר של 18 שנה של ה-WHI: HR מאוחד לתמותה מכל הסיבות/קרדיווסקולרית/סרטן, 0.99 (0.94-1.03); CEE בלבד, HR 0.94; CEE+MPA, HR 1.02. היחס בין ה-HR לתמותה בגילי 50-59 מול 70-79 היה 0.61 בשלב ההתערבות הפעיל, והתמתן ל-0.87 (רווח הבר-סמך נוגע ב-1.00) לאורך 18 שנה.
מטא-אנליזות שהוגבלו לאוכלוסיות צעירות יותר (גיל ממוצע מתחת ל-60) מראות תמותה נמוכה יותר: OR של 0.61 (0.39-0.95) במטא-אנליזה אחת, ו-RR של 0.73 (0.52-0.96) בסינתזה בייסיאנית של 19 ניסויים מבוקרים אקראיים (גיל ממוצע 55).
סקירת קוקריין משנת 2015: נשים שהתחילו טיפול הורמונלי פחות מ-10 שנים אחרי גיל המעבר הראו תמותה נמוכה יותר (RR של 0.70, 0.52-0.95) ומחלת לב כלילית נמוכה יותר (RR של 0.52, 0.29-0.96), עדיין עם עלייה בפקקת ורידים (VTE) (RR של 1.74).
איפה המחלוקת האמיתית
כל עמדה מוצגת עם המקורות שלה. עמדה שמופיעה כאן היא לא בהכרח העמדה המקובלת.
כן, יש יתרון בתמותה אצל מתחילות צעירות
חוקרות מטא-אנליזה, ובהן ד"ר סלפיטר, וקלינאיות בשטח כמו ד"ר הודיס וד"ר בלומינג
מספר מטא-אנליזות עצמאיות שהוגבלו לנשים צעירות יותר או שנכנסו לאחרונה לגיל המעבר מוצאות באופן עקבי תמותה נמוכה יותר, כשניתוח בייסיאני אחד מתאר את ההסתברות שטיפול הורמונלי מפחית תמותה כוללת אצל נשים צעירות כקרובה לוודאות.
לא מבוסס; אין נזק בתמותה, אבל היתרון לא מוכח
חוקרי ה-WHI
ב-WHI עצמו, הקוהורט האקראי הגדול היחיד, תמותה מכל הסיבות לאורך 18 שנה הייתה ניטרלית באופן כללי, והסימן אצל נשים צעירות יותר שנצפה בשנות הטיפול הפעיל התמתן לעבר האפס לאורך 18 שנה, כשרווח הבר-סמך נוגע ב-1.00. מטא-אנליזות מאחדות מחקרים קטנים רבים שלא תוכננו במקור למדוד תמותה, עם מספר נמוך של אירועים.
מה יכריע: מטא-אנליזה ברמת נתוני המשתתפות הבודדות, שמוגבלת לנשים שהתחילו בטווח של 10 שנים מגיל המעבר, עם ניתוח תמותה שתוכנן מראש, או אותו מחקר גדול בעל מדדי קצה קשים שתואר בשאלה על מחלת לב.
מה באמת מסתתר כאן
- הממצא הזה הוא הפחתה בסיכון יחסי, או מספר מוחלט - כמה פחות מקרי מוות לכל 1,000 נשים בשנה זה בעצם אומר?
- הממצא הזה מגיע מה-WHI עצמו, או ממטא-אנליזה שמאחדת מחקרים קטנים יותר?
שאלות לרופאה
- יש עדות ממחקר מבוקר אקראי שספציפית לגיל שלי ולשנים מאז גיל המעבר לגבי תמותה, או בעיקר נתונים מאוחדים ממחקרים קטנים יותר?
- מה אי-הוודאות הכנה כאן אומרת לגבי כמה זמן כדאי לי להישאר בטיפול?
- אילו גורמי אריכות ימים מוכחים אחרים (פעילות גופנית, לחץ דם, אי-עישון) כדאי לי לתת להם עדיפות לצד ההחלטה הזו?
שאלות שעוד אין עליהן תשובה
האם טיפול הורמונלי שמתחיל בשנות ה-50 לחיים באמת מפחית את סיכון התמותה לאורך החיים של אישה, או שתת-הקבוצה הצעירה של המחקר הגדול עצמו פשוט לא כוללת מספיק מקרי מוות כדי לזהות אפקט אמיתי אך צנוע?
נחקר חלקיתמה ידוע: מטא-אנליזות שמאחדות מחקרים קטנים רבים אצל נשים צעירות מוצאות באופן עקבי תמותה נמוכה יותר, אבל תת-הקבוצה הצעירה של המחקר האקראי הבודד הגדול ביותר הראתה דפוס חיובי בזמן הטיפול הפעיל שדעך לעבר האפס לאורך 18 שנות מעקב, כשרווח הבר-סמך נוגע בנקודת חוסר האפקט. מספר נמוך של אירועים בשכבת הגיל הצעירה ביותר של המחקר הזה משאיר פתוח את השאלה אם פשוט לא הייתה מספיק עוצמה סטטיסטית לזהות את מה שהמחקרים הקטנים המאוחדים מצאו.
מה היה בודק את זה: מטא-אנליזה ברמת נתוני המשתתפות הבודדות, שמוגבלת לנשים שהתחילו בטווח של 10 שנים מגיל המעבר, עם ניתוח תמותה שתוכנן מראש, או אותו מחקר גדול בעל מדדי קצה קשים שתואר בשאלה על מחלת לב.
האם יתרון בתמותה אצל מתחילות צעירות הוא אפקט תרופתי אמיתי, או שהוא משקף בחלקו שנשים בריאות יותר הן אלו שנרשמו, או שנשארו, במחקרים שמצאו אותו?
עדיין לא נחקר ישירותהעדר מחקר לא הופך את זה לממצא. זה לא מוכיח שזה לא עובד, וגם לא שזה עובד. זה אומר שעדיין לא בדקו.
מה ידוע: השאלה הזו לא הופרדה במפורש מאפקטי 'המשתמשת הבריאה' והישרדות בתוך ספרות התמותה, אף שההטיות האלה מתועדות היטב במקומות אחרים במאגר העדויות של טיפול הורמונלי.
מה היה בודק את זה: שיטות של חיקוי מחקר-יעד (target-trial emulation), שנועדו לזהות ולתקן הטיית 'משתמשת בריאה' והטיית הישרדות, וליישם אותן ספציפית על תוצאת התמותה אצל מתחילות צעירות.
מקורות
- 1.Menopausal Hormone Therapy and Long-term All-Cause and Cause-Specific Mortality: The Women's Health Initiative Randomized Trials.Manson JE, et al. Menopausal hormone therapy and long-term all-cause and cause-specific mortality: the WHI randomized trials. JAMA. 2017;318(10):927-938. · ניסוי אקראי
- 2.Mortality associated with hormone replacement therapy in younger and older women: a meta-analysis.Salpeter SR, et al. Mortality associated with hormone replacement therapy in younger and older women: a meta-analysis. J Gen Intern Med. 2004;19(7):791-804. · סקירה שיטתית או הנחיה
- 3.Bayesian meta-analysis of hormone therapy and mortality in younger postmenopausal women.Salpeter SR, et al. Bayesian meta-analysis of hormone therapy and mortality in younger postmenopausal women. Am J Med. 2009;122(11):1016-1022. · סקירה שיטתית או הנחיה
- 4.Hormone therapy for preventing cardiovascular disease in post-menopausal women.Boardman HM, et al. Hormone therapy for preventing cardiovascular disease in post-menopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(3):CD002229. · סקירה שיטתית או הנחיה
- 5.Health outcomes after stopping conjugated equine estrogens among postmenopausal women with prior hysterectomy: a randomized controlled trial.LaCroix AZ, et al. Health outcomes after stopping conjugated equine estrogens among postmenopausal women with prior hysterectomy. JAMA. 2011;305(13):1305-14. · ניסוי אקראי
האות מדרגת את סוג המחקר שמאחורי התשובה, לא את התשובה עצמה.
תוכן כללי שמבוסס על מחקרים ומקורות פומביים בלבד. הוא לא ייעוץ רפואי ולא אבחון אישי, ואינו מחליף שיחה עם הרופאה שלך. Peritale הוא מוצר לאיזון ולאיכות חיים, לא מכשיר רפואי, והוא לא בא לאבחן, לטפל, לרפא או למנוע שום מחלה. בכל שאלה רפואית פני לרופאה או לאיש מקצוע מוסמך.
את לא מדמיינת. משהו בגוף שלך באמת השתנה.
המיפוי מראה לך שמה שאת מרגישה אמיתי ושווה התייחסות, כדי שתוכלי לדרוש את הטיפול שמגיע לך ולעקוב אחרי דפוס המעבר ההורמונלי שלך צעד אחר צעד.
התחילי מיפוי ←המיפוי הראשון שלך עלינו. בלי כרטיס אשראי. הכל מהטלפון.
שאלות קרובות
- טיפול הורמונלי באמת מגן על העצמות שלי ומפחית את הסיכון לשברים?
- טיפול הורמונלי יכול להגן על הלב שלי, או שהוא מגביר את הסיכון שלי למחלת לב?
- זה משנה כמה זמן אחרי גיל המעבר אני מתחילה טיפול הורמונלי - יש 'חלון הזדמנויות'?
- אני כל הזמן שומעת על 'המחקר על ההורמונים' שהבהיל את כולן מטיפול הורמונלי - מה הוא בעצם מצא?
- סוג אחד של טיפול הורמונלי בטוח יותר מאחר - זה משנה אם אני לוקחת כדור לעומת מדבקה או ג'ל?
- טיפול הורמונלי יכול להפחית את הסיכון שלי לסוכרת מסוג 2, או לעזור למטבוליזם שלי?
- חזרה לנושא: טיפול הורמונלי, לב, עצמות ואריכות ימים