זו שאלה שנויה במחלוקת אמיתית בין מומחים, והיא תלויה מאוד בתזמון ובסוג ההורמונים המדויק.
המחקר הגדול המקורי (WHI) מצא עלייה קטנה באירועי מחלת לב אצל נשים שהתחילו טיפול הורמונלי שנים רבות אחרי גיל המעבר (גיל ממוצע 63). ניתוחים חדשים יותר מרמזים שנשים שמתחילות בטווח של כ-10 שנים מגיל המעבר אולי לא נושאות את אותו סיכון, ואף עשויות להראות תמונה חיובית יותר, אבל אף הנחיה קלינית לא ממליצה כיום על טיפול הורמונלי ספציפית למניעת מחלת לב. הוא נשאר טיפול לתסמינים ולהגנה על העצם, כשהתמונה הלבבית מרגיעה עבור מי שמתחילה צעירה וסמוך לגיל המעבר, אבל בלי שימוש מוכח כהגנה.
זו השאלה השנויה ביותר במחלוקת בכל תחום הטיפול ההורמונלי. גופי ההנחיות הקליניות אומרים שה-WHI, מאגר הנתונים האקראי הגדול ביותר שנאסף אי פעם, מעולם לא הוכיח אפקט מגן על הלב אפילו אצל נשים צעירות יותר. קבוצת מומחים בשטח וחוקרי שומנים בדם טוענים שסך העדויות - כולל נתוני תת-קבוצות, ניסוי פתוח קטן אחד, ועשרות שנים של נתונים תצפיתיים - כן תומך בהגנה אמיתית כשהטיפול מתחיל מוקדם.
מה נמצא במחקרים ועל איזה מקור כל ממצא נשען
התוצאות העיקריות של ה-WHI משנת 2002 (CEE+MPA, גיל ממוצע 63): HR של 1.29 למחלת לב כלילית; עודף מוחלט של כ-7 אירועים נוספים לכל 10,000 שנות-אישה; תמותה מכל הסיבות לא הושפעה (HR 0.98).
מדרג לפי גיל וזמן מאז גיל המעבר במחקר ה-WHI: נשים שהוקצו אקראית פחות מ-10 שנים אחרי גיל המעבר קיבלו HR של 0.76 (0.50-1.16); בטווח 10-19 שנים, HR של 1.10; מעל 20 שנה, HR של 1.28 (מגמה p=0.02). סיכון לשבץ מוחי היה מוגבר ללא קשר לתזמון.
איפה המחלוקת האמיתית
כל עמדה מוצגת עם המקורות שלה. עמדה שמופיעה כאן היא לא בהכרח העמדה המקובלת.
לא - להשתמש בו לתסמינים ולעצם בלבד, לא למניעת מחלת לב
NAMS משנת 2022, NICE משנת 2024, USPSTF משנת 2022, וחוקרי ה-WHI
ה-WHI הוא מאגר הנתונים האקראי הגדול ביותר שנאסף אי פעם, והוא לא הראה ירידה מובהקת סטטיסטית במחלת לב כלילית אפילו בקבוצת הגיל הצעירה ביותר (HR של 0.76 בקבוצת פחות מ-10 שנים, כשרווח הבר-סמך חוצה את 1). NICE מנחה במפורש קלינאיות לא להציע טיפול הורמונלי למניעה קרדיווסקולרית, ו-USPSTF מדרג שימוש מונע ברמה D.
כן - התחלה מוקדמת היא מניעה אמיתית של מחלת לב ותמותה
קלינאיות בשטח וחוקרי שומנים בדם וטרשת עורקים, ובהם ד"ר הווארד הודיס וד"ר וונדי מאק, ד"ר אברום בלומינג, ד"ר שרון מאלון וד"ר פליס גרש
מטא-אנליזה שהוגבלה לנשים שהתחילו בטווח של 10 שנים מגיל המעבר מצאה תמותה נמוכה יותר (RR של 0.70) ומחלת לב כלילית נמוכה יותר (RR של 0.52); ניסוי אקראי פתוח קטן (DOPS) שהתחיל טיפול כ-7 חודשים אחרי גיל המעבר מצא ירידה כמעט לחצי (HR של 0.48) במדד המשולב של תמותה, אי ספיקת לב או התקף לב, לאורך 10 שנות טיפול; ועשרות שנים של נתונים תצפיתיים תואמים מצביעים לאותו כיוון.
מה יכריע: מחקר אקראי גדול של טיפול הורמונלי מודרני (אסטרדיול טרנסדרמלי בשילוב פרוגסטרון מיקרוני) שמתחיל בטווח של כ-6 שנים מגיל המעבר, בעוצמה סטטיסטית שמספיקה למדדי קצה לבביים קשים ותמותה לאורך 10 שנים ומעלה. מחקר כזה לא קיים כרגע ואינו מתנהל בקנה מידה גדול.
מה באמת מסתתר כאן
- המספר שמצטטים לי הוא סיכון יחסי או סיכון מוחלט - כמה נשים מתוך 1,000 בשנה זה בעצם אומר?
- אם המטרה היא הלב שלי, מה הרופאה שלי מציעה שבאמת הוכח - לחץ דם, שומנים בדם, פעילות גופנית, עישון - ואיזה תפקיד, אם בכלל, יש לטיפול ההורמונלי בתוכנית הזו?
שאלות לרופאה
- מה השינוי בסיכון המוחלט שלי, במונחי אירועים לכל 1,000 נשים בשנה, לא רק הסיכון היחסי?
- כמה שנים עברו מאז המחזור האחרון שלי, והאם זה משנה את תמונת הסיכון-תועלת?
- אילו צעדים מוכחים להגנה על הלב (לחץ דם, שומנים בדם, פעילות גופנית, עישון) הם חלק מהתוכנית שלי, בלי קשר לטיפול ההורמונלי?
- את מציעה לי טיפול הורמונלי לתסמינים ולעצם, או שאת מרמזת שהוא יגן על הלב שלי?
שאלות שעוד אין עליהן תשובה
האם מחקר גדול ומודרני של אסטרדיול טרנסדרמלי בשילוב פרוגסטרון מיקרוני, שמתחיל בטווח של כ-6 שנים מגיל המעבר ונמשך עשור ומעלה, יראה בפועל ירידה אמיתית בהתקפי לב ובשבצים מוחיים, או שהוא ישחזר את התוצאה הניטרלית ברובה שנצפתה במחקר הגדול המקורי?
עדיין לא נחקר ישירותהעדר מחקר לא הופך את זה לממצא. זה לא מוכיח שזה לא עובד, וגם לא שזה עובד. זה אומר שעדיין לא בדקו.
מה ידוע: שני הצדדים בוויכוח הזה מסכימים במפורש שהמחקר הזה לא קיים ואינו מתנהל כרגע בקנה מידה גדול. הטיעון בעד הגנה קרדיווסקולרית נשען כרגע על תת-קבוצות ממחקר ישן יותר, ניסוי פתוח קטן אחד, מדדי הדמיה עקיפים, ועשרות שנים של נתונים תצפיתיים - אף אחד מהם אינו שקול למחקר ייעודי עם מדדי קצה קשים.
מה היה בודק את זה: מחקר אקראי גדול של טיפול הורמונלי מודרני שמתחיל בטווח של כ-6 שנים מגיל המעבר, בעוצמה סטטיסטית שמספיקה למדדי קצה לבביים קשים ותמותה לאורך 10 שנים ומעלה.
האם היעדרו של מחקר ייעודי להגנה קרדיווסקולרית בקרב מתחילות צעירות הוא סימן שהתחום לא מצפה ליתרון, או שזה בעיקר משקף שמחקר כזה יהיה ענק, יקר ולא אטרקטיבי מבחינה מסחרית למימון?
עדיין לא נחקר ישירותהעדר מחקר לא הופך את זה לממצא. זה לא מוכיח שזה לא עובד, וגם לא שזה עובד. זה אומר שעדיין לא בדקו.
מה ידוע: אף גוף מממן לא הריץ מחקר כזה מאז המחקר הגדול המקורי שמומן בידי הממשל ולא בידי התעשייה. מקבילה מודרנית תצטרך להיות גדולה מאוד ולהימשך עשור ומעלה כדי לזהות תוצאות לבביות קשות - בדיוק הסוג של מחקר שאין לו מממן מסחרי ברור, עכשיו כשהטיפול ההורמונלי כבר לא מוגן בפטנט ברובו.
מה היה בודק את זה: מימון ציבורי או ממוסדות פילנתרופיים לאותו מחקר גדול, מודרני ובעל מדדי קצה קשים שתואר לעיל; בלי מימון כזה, סביר שהשאלה תישאר פתוחה ללא הגבלת זמן.
מקורות
- 1.Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women's Health Initiative randomized controlled trial.Rossouw JE, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the WHI randomized controlled trial. JAMA. 2002;288(3):321-33. · ניסוי אקראי
- 2.Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: the Women's Health Initiative randomized controlled trial.Anderson GL, et al. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: the WHI randomized controlled trial. JAMA. 2004;291(14):1701-12. · ניסוי אקראי
- 3.Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause.Rossouw JE, et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause. JAMA. 2007;297(13):1465-77. · ניסוי אקראי
- 4.NICE guideline NG23. Menopause: identification and management. November 2024 update, recommendation 1.6.4.סקירה שיטתית או הנחיה
- 5.Hormone Therapy for the Primary Prevention of Chronic Conditions in Postmenopausal Persons: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement.US Preventive Services Task Force. Hormone therapy for the primary prevention of chronic conditions in postmenopausal persons: USPSTF recommendation statement. JAMA. 2022;328(17):1740-1746. · סקירה שיטתית או הנחיה
- 6.The Women's Health Initiative Randomized Trials and Clinical Practice: A Review.Manson JE, et al. The Women's Health Initiative randomized trials and clinical practice: a review. JAMA. 2024;331(20):1748-1760. · סקירה שיטתית או הנחיה
- 7.Hormone therapy for preventing cardiovascular disease in post-menopausal women.Boardman HM, et al. Hormone therapy for preventing cardiovascular disease in post-menopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(3):CD002229. · סקירה שיטתית או הנחיה
- 8.Effect of hormone replacement therapy on cardiovascular events in recently postmenopausal women: randomised trial.Schierbeck LL, et al. Effect of hormone replacement therapy on cardiovascular events in recently postmenopausal women: randomised trial (DOPS). BMJ. 2012;345:e6409. · ניסוי אקראי
האות מדרגת את סוג המחקר שמאחורי התשובה, לא את התשובה עצמה.
תוכן כללי שמבוסס על מחקרים ומקורות פומביים בלבד. הוא לא ייעוץ רפואי ולא אבחון אישי, ואינו מחליף שיחה עם הרופאה שלך. Peritale הוא מוצר לאיזון ולאיכות חיים, לא מכשיר רפואי, והוא לא בא לאבחן, לטפל, לרפא או למנוע שום מחלה. בכל שאלה רפואית פני לרופאה או לאיש מקצוע מוסמך.
את לא מדמיינת. משהו בגוף שלך באמת השתנה.
המיפוי מראה לך שמה שאת מרגישה אמיתי ושווה התייחסות, כדי שתוכלי לדרוש את הטיפול שמגיע לך ולעקוב אחרי דפוס המעבר ההורמונלי שלך צעד אחר צעד.
התחילי מיפוי ←המיפוי הראשון שלך עלינו. בלי כרטיס אשראי. הכל מהטלפון.
שאלות קרובות
- טיפול הורמונלי באמת מגן על העצמות שלי ומפחית את הסיכון לשברים?
- זה משנה כמה זמן אחרי גיל המעבר אני מתחילה טיפול הורמונלי - יש 'חלון הזדמנויות'?
- טיפול הורמונלי יעזור לי לחיות יותר זמן?
- אני כל הזמן שומעת על 'המחקר על ההורמונים' שהבהיל את כולן מטיפול הורמונלי - מה הוא בעצם מצא?
- סוג אחד של טיפול הורמונלי בטוח יותר מאחר - זה משנה אם אני לוקחת כדור לעומת מדבקה או ג'ל?
- טיפול הורמונלי יכול להפחית את הסיכון שלי לסוכרת מסוג 2, או לעזור למטבוליזם שלי?
- חזרה לנושא: טיפול הורמונלי, לב, עצמות ואריכות ימים