נראה שמסלול המתן כן משנה.
אסטרוגן דרך הפה נקשר לסיכון גבוה יותר לקרישי דם, ובמידה פחותה, לשבץ מוחי, ככל הנראה כי הוא עובר קודם דרך הכבד ומשפיע על גורמי הקרישה. אסטרדיול טרנסדרמלי (מדבקות, ג'לים) לא נקשר לעלייה בסיכון לקרישה באף מחקר תצפיתי מרכזי, וההנחיות הקליניות כיום ממליצות לשקול טיפול טרנסדרמלי אצל נשים בסיכון גבוה יותר לקרישה, כולל מי שיש להן BMI גבוה יותר. אף מחקר אקראי לא תוכנן במיוחד לבדוק סיכון קרישה לפי מסלול המתן, כך שהעדות הזו תצפיתית, אף שהיא עקבית לאורך כמה מחקרים גדולים.
כמעט כולם בתחום מסכימים שהטרנסדרמלי נראה בטוח יותר באופן משמעותי מבחינת קרישה; האזהרה היא שזה מגיע כולו מנתונים תצפיתיים, אף מחקר לא תוכנן בעוצמה סטטיסטית ספציפית לבדוק את זה, וגם הטרנסדרמלי אינו נטול סיכון לגמרי במינונים גבוהים.
מה נמצא במחקרים ועל איזה מקור כל ממצא נשען
מחקר ESTHER: יחס סיכויים (OR) של 3.5 לקריש ורידי באסטרוגן דרך הפה מול 0.9 בטרנסדרמלי; השוואה ישירה בין דרך הפה לטרנסדרמלי, OR של 4.0.
מחקר ESTHER המורחב: דרך הפה OR של 4.2, טרנסדרמלי OR של 0.9; סוג הפרוגסטוגן היה משמעותי - פרוגסטרון מיקרוני ונגזרות פרגנן לא נקשרו לסיכון קרישה, בעוד נגזרות נורפרגנן נשאו OR של 3.9.
מחקר מקרה-ביקורת מקונן בבריטניה מבסיסי QResearch/CPRD (80,396 מקרי קרישה): טיפול הורמונלי דרך הפה, OR של 1.58; CEE+MPA הגבוה ביותר, 2.10; טרנסדרמלי בסך הכול, OR של 0.93, ללא עלייה בסיכון - החוקרים מכנים את הטרנסדרמלי 'הסוג הבטוח ביותר' ומציינים שנראה שהוא בשימוש חסר.
מחקר מקרה-ביקורת מקונן בבריטניה מבסיס GPRD: יחס שיעורי שבץ מוחי בטיפול הורמונלי נוכחי דרך הפה, 1.28; טרנסדרמלי בסך הכול, 0.95; מדבקות במינון נמוך (50 מק"ג ומטה), 0.81; מדבקות במינון גבוה, 1.89.
איפה המחלוקת האמיתית
כל עמדה מוצגת עם המקורות שלה. עמדה שמופיעה כאן היא לא בהכרח העמדה המקובלת.
הטרנסדרמלי בטוח יותר באופן משמעותי, כמעט קונצנזוס
עמדה כמעט אוניברסלית בקרב קלינאיות בשטח, שמשתקפת יותר ויותר בהנחיות הקליניות
כל מחקר מקרה-ביקורת מרכזי מראה שאין עלייה בקרישה עם אסטרוגן טרנסדרמלי, יש מנגנון ביולוגי ברור (אין השפעת מעבר ראשוני בכבד על גורמי הקרישה), והנחיית NICE כבר מעגנת העדפה לטרנסדרמלי אצל נשים בסיכון גבוה יותר; טרנסדרמלי במינון נמוך היה גם ניטרלי מבחינת שבץ מוחי.
נתוני הבטיחות תצפיתיים, והמינון עדיין משנה
אזהרה שמופיעה במפורש בחומר המקור
אף מחקר אקראי לא תוכנן בעוצמה סטטיסטית לבדוק סיכון קרישה לפי מסלול המתן, כך שהטיה שיורית אפשרית - ייתכן שהקלינאיות כבר מכוונות נשים בסיכון גבוה יותר למדבקות. ונתוני השבץ המוחי מראים שמדבקות במינון גבוה נשאו יחס שיעורים של 1.89, כך שהטרנסדרמלי אינו נטול סיכון באופן גורף, ללא קשר למינון.
מה יכריע: מחקר אקראי שמשווה בין מסלולי מתן, עם מדדי קצה של קרישה וקליניקה, או מחקרים גדולים שמחולקים ספציפית לפי סטטוס הפרעת קרישה.
מה באמת מסתתר כאן
- איזה משטר נחקר - דרך הפה או טרנסדרמלי - ואיזה מהם רושמים לי?
- לאור ה-BMI שלי, ההיסטוריה שלי של קרישה, והמצב שלי מבחינת מיגרנות, האם כדאי שאהיה על אסטרוגן טרנסדרמלי במקום דרך הפה?
שאלות לרופאה
- לאור ההיסטוריה האישית והמשפחתית שלי של קרישה, ה-BMI שלי, והמצב שלי מבחינת מיגרנות, האם טרנסדרמלי מתאים לי יותר מדרך הפה?
- מה המינון שאני מקבלת, והאם המינון עצמו משפיע על הסיכון שלי לשבץ מוחי או לקרישה?
- אם אני כרגע על אסטרוגן דרך הפה, יש סיבה לא לעבור לטרנסדרמלי?
שאלות שעוד אין עליהן תשובה
האם רשומת הבטיחות הנקייה לכאורה של אסטרוגן טרנסדרמלי מבחינת קרישי דם נובעת מכך שהוא באמת בטוח יותר, או מכך שקלינאיות כבר נוטות לכוון נשים בסיכון גבוה יותר לקרישה אליו, מה שהופך את ההשוואה ללא הוגנת מלכתחילה?
עדיין לא נחקר ישירותהעדר מחקר לא הופך את זה לממצא. זה לא מוכיח שזה לא עובד, וגם לא שזה עובד. זה אומר שעדיין לא בדקו.
מה ידוע: אף מחקר אקראי לא תוכנן בעוצמה סטטיסטית לבדוק סיכון קרישה לפי מסלול המתן. הנתונים המרגיעים על הטרנסדרמלי מגיעים כולם ממחקרים תצפיתיים, שבהם אפשרית הטיה שיורית לפי התוויה - קלינאיות שכבר מכוונות נשים בסיכון גבוה יותר למדבקות - מה שיכול להטות את ההשוואה בכל כיוון.
מה היה בודק את זה: מחקר אקראי שמשווה בין מסלולי מתן, עם מדדי קצה של קרישה וקליניקה, או ניתוחי חיקוי מחקר-יעד גדולים עם חלוקה לפי נטייה לקרישת יתר (thrombophilia) מובנית מראש.
באיזה מינון אסטרוגן טרנסדרמלי מפסיק להיות ניטרלי מבחינת קרישה, בהתחשב בכך שמדבקות במינון גבוה הראו שיעור שבץ מוחי מוגבר בעוד מדבקות במינון נמוך לא?
נחקר חלקיתמה ידוע: מחקר מקרה-ביקורת מקונן גדול אחד מצא שמדבקות במינון נמוך לא נשאו סיכון מוגבר לשבץ מוחי, בעוד מדבקות במינון גבוה נשאו שיעור מוגבר בבירור, מה שמראה שטרנסדרמלי אינו קטגוריית בטיחות אחת ללא קשר למינון. איפה בדיוק הסיכון מתחיל לעלות בין שני המינונים האלה - זה לא מופה.
מה היה בודק את זה: ניתוח תגובה-למינון ספציפית בקרב משתמשות בטרנסדרמלי, רצוי עם כמה מינונים ביניים, לא רק קטגוריה נמוכה וגבוהה.
מקורות
- 1.Differential association of oral and transdermal oestrogen-replacement therapy with venous thromboembolism risk.Scarabin PY, et al. Differential association of oral and transdermal oestrogen-replacement therapy with venous thromboembolism risk (ESTHER). Lancet. 2003;362(9382):428-32. · מחקר תצפיתי
- 2.Hormone therapy and venous thromboembolism among postmenopausal women: impact of the route of estrogen administration and progestogens: the ESTHER study.Canonico M, et al. Hormone therapy and venous thromboembolism among postmenopausal women: impact of the route of estrogen administration and progestogens (ESTHER). Circulation. 2007;115(7):840-5. · ניסוי אקראי
- 3.Use of hormone replacement therapy and risk of venous thromboembolism: nested case-control studies using the QResearch and CPRD databases.Vinogradova Y, Coupland C, Hippisley-Cox J. Use of hormone replacement therapy and risk of venous thromboembolism: nested case-control studies (QResearch/CPRD). BMJ. 2019;364:k4810. · מחקר תצפיתי
- 4.Transdermal and oral hormone replacement therapy and the risk of stroke: a nested case-control study.Renoux C, et al. Transdermal and oral hormone replacement therapy and the risk of stroke: a nested case-control study. BMJ. 2010;340:c2519. · מחקר תצפיתי
- 5.NICE guideline NG23. Menopause: identification and management. November 2024 update, recommendation 1.5.27.סקירה שיטתית או הנחיה
האות מדרגת את סוג המחקר שמאחורי התשובה, לא את התשובה עצמה.
תוכן כללי שמבוסס על מחקרים ומקורות פומביים בלבד. הוא לא ייעוץ רפואי ולא אבחון אישי, ואינו מחליף שיחה עם הרופאה שלך. Peritale הוא מוצר לאיזון ולאיכות חיים, לא מכשיר רפואי, והוא לא בא לאבחן, לטפל, לרפא או למנוע שום מחלה. בכל שאלה רפואית פני לרופאה או לאיש מקצוע מוסמך.
את לא מדמיינת. משהו בגוף שלך באמת השתנה.
המיפוי מראה לך שמה שאת מרגישה אמיתי ושווה התייחסות, כדי שתוכלי לדרוש את הטיפול שמגיע לך ולעקוב אחרי דפוס המעבר ההורמונלי שלך צעד אחר צעד.
התחילי מיפוי ←המיפוי הראשון שלך עלינו. בלי כרטיס אשראי. הכל מהטלפון.
שאלות קרובות
- טיפול הורמונלי באמת מגן על העצמות שלי ומפחית את הסיכון לשברים?
- טיפול הורמונלי יכול להגן על הלב שלי, או שהוא מגביר את הסיכון שלי למחלת לב?
- זה משנה כמה זמן אחרי גיל המעבר אני מתחילה טיפול הורמונלי - יש 'חלון הזדמנויות'?
- טיפול הורמונלי יעזור לי לחיות יותר זמן?
- אני כל הזמן שומעת על 'המחקר על ההורמונים' שהבהיל את כולן מטיפול הורמונלי - מה הוא בעצם מצא?
- טיפול הורמונלי יכול להפחית את הסיכון שלי לסוכרת מסוג 2, או לעזור למטבוליזם שלי?
- חזרה לנושא: טיפול הורמונלי, לב, עצמות ואריכות ימים