יש עדות אמיתית לכך שהתזמון משנה את תמונת הבטיחות: טיפול הורמונלי שמתחיל בטווח של כ-10 שנים מגיל המעבר נראה שונה, ובדרך כלל בטוח יותר, מהתחלה עשור ומעלה אחר כך, במיוחד לגבי שבץ מוחי ותוצאות הקשורות ללב.
האם התחלה מוקדמת גם מגנה באופן פעיל על הלב, לעומת פשוט להיות בטוחה יותר, זה עדיין שנוי במחלוקת. מחקר אחד שתוכנן במיוחד לבדוק זאת מצא שאצל מי שהתחילו מוקדם, עובי דופן עורק הצוואר גדל לאט יותר מאשר בפלצבו - סימן חיובי אך עקיף - בעוד מחקר אחר בעל עיצוב דומה לא מצא הבדל כלשהו בהדמיית העורקים. הסיכום הכן הוא שהתזמון בבירור משנה את הסיכון, אבל אפקט מגן מוכח על הלב מהתחלה מוקדמת לא הודגם בתוצאות קשות כמו התקפי לב או שבצים מוחיים במחקר אקראי.
האם השערת התזמון 'הוכחה' באופן מלא - זה מפצל את התחום. התומכים מצביעים על מחקר שתוכנן במיוחד לבדוק אותה ומצא את הדפוס הצפוי; הספקנים מצביעים על מחקר כמעט זהה שלא מצא כלום, ומציינים שמדד ההדמיה של העורקים ששימש שוב ושוב נכשל בניבוי אמין של ירידה בפועל בהתקפי לב או בשבצים מוחיים.
מה נמצא במחקרים ועל איזה מקור כל ממצא נשען
מחקר ELITE: 643 נשים חולקו לפי שנים מאז גיל המעבר, והוקצו אקראית לאסטרדיול דרך הפה מול פלצבו. בקבוצה המוקדמת (פחות מ-6 שנים מגיל המעבר), עובי דופן העורק גדל ב-0.0044 מ"מ בשנה באסטרדיול לעומת 0.0078 מ"מ בשנה בפלצבו (p=0.008); בקבוצה המאוחרת (10 שנים ומעלה) לא היה הבדל. אינטראקציית התזמון הייתה מובהקת (p=0.007). ציוני CT כלילי לא הראו הבדל באף אחת מהקבוצות.
מחקר KEEPS: 727 נשים שנכנסו לאחרונה לגיל המעבר, שהוקצו אקראית לאסטרוגן דרך הפה או טרנסדרמלי מול פלצבו למשך 48 חודשים, לא מצא הבדל בעובי דופן העורק או בהתקדמות סידן כלילי בין הקבוצות, אף שחלק ממדדי הסיכון השתפרו.
מדרג הגיל/תזמון במחקר ה-WHI: HR למחלת לב כלילית לפי שנים מאז גיל המעבר היה 0.76 (פחות מ-10 שנים), 1.10 (10-19 שנים), ו-1.28 (20 שנים ומעלה), מגמה p=0.02; סיכון לשבץ מוחי היה מוגבר ללא קשר לתזמון (HR 1.32).
איפה המחלוקת האמיתית
כל עמדה מוצגת עם המקורות שלה. עמדה שמופיעה כאן היא לא בהכרח העמדה המקובלת.
מוכח במהות
תומכים, ובהם ד"ר הודיס, ד"ר מאק, וניתוח התזמון של ה-WHI עצמו משנת 2007
מחקר ELITE תוכנן מראש לבדוק את השערת התזמון, ומצא בדיוק את האינטראקציה הצפויה (p=0.007) בעובי דופן העורק; ה-WHI עצמו מראה מגמה לאורך שנים מאז גיל המעבר (p=0.02); ומודלים בבעלי חיים מראים שאסטרוגן מאט היווצרות רובד מוקדמת אך אינו יכול להפוך רובד שכבר נוצר, בהתאמה לרעיון של חלון ביולוגי.
מוכח באופן חלקי בלבד
ספקניות, ובהן חוקרות מחקרים רבות
מחקר KEEPS, המחקר הייעודי האחר לחלון המוקדם, לא מצא הבדל לא בעובי דופן העורק ולא בסידן כלילי; גם תוצאות ה-CT הכלילי של מחקר ELITE עצמו היו שליליות; עובי דופן העורק הוא מדד עקיף שנכשל שוב ושוב בניבוי ירידה אמיתית באירועים בקרדיולוגיה; ומגמת הגיל של ה-WHI למחלת לב כלילית לא הגיעה לסף המובהקות שלה עצמה, בעוד שבשבץ מוחי לא נמצא חלון תזמון כלל.
מה יכריע: אותו מחקר גדול, ארוך ובעל מדדי קצה קשים שתואר בתשובה על מניעת מחלת לב, או דרך מאומתת לקשר בין שינויים בעובי דופן העורק לבין סיכון אמיתי לאירועים באוכלוסייה הספציפית הזו.
מה באמת מסתתר כאן
- המחקר הזה חל על מישהי בגיל שלי ובמרחק שלי מגיל המעבר, או שהוא נעשה על נשים מבוגרות ב-10 עד 20 שנה?
- התוצאה שמספרים לי עליה היא ירידה בפועל בהתקפי לב או בשבצים מוחיים, או שינוי במדד הדמיה של העורקים?
שאלות לרופאה
- כמה שנים אני מהמחזור האחרון שלי, והאם זה משנה את מה שידוע על הבטיחות עבורי?
- היתרון שאת מתארת מבוסס על ירידה בפועל בהתקפי לב או בשבצים מוחיים, או על מדד הדמיה?
- מה היה משנה את ההמלצה שלך אילו הייתי רחוקה עוד 10 שנים מגיל המעבר?
- יש מחקר גדול יותר מתוכנן או מתנהל שיכול לענות על זה בצורה חד משמעית יותר?
שאלות שעוד אין עליהן תשובה
האם האטת עובי דופן עורק הצוואר - התוצאה שמחקר ייעודי אחד מצא שהשתפרה עם טיפול מוקדם - מתורגמת בפועל לפחות התקפי לב או שבצים מוחיים אמיתיים?
עדיין לא נחקר ישירותהעדר מחקר לא הופך את זה לממצא. זה לא מוכיח שזה לא עובד, וגם לא שזה עובד. זה אומר שעדיין לא בדקו.
מה ידוע: עובי דופן העורק הוא מדד הדמיה עקיף, לא אירוע קרדיווסקולרי בפועל. סוג כזה של מדד עקיף נכשל שוב ושוב בניבוי אמין של ירידה אמיתית באירועים בתחומים אחרים בקרדיולוגיה, ואף מחקר לא אימת את הקשר הספציפי בין המדד הזה לתוצאות קשות באוכלוסייה הזו.
מה היה בודק את זה: שיטה מאומתת שמקשרת בין שינויים בעובי דופן העורק לבין סיכון אמיתי לאירוע קרדיווסקולרי באוכלוסייה הספציפית הזו, או המחקר הגדול בעל מדדי הקצה הקשים שתואר בשאלה על מניעת מחלת לב לעיל.
למה מחקר ייעודי אחד לחלון המוקדם מצא אפקט תזמון על עובי דופן העורק, בעוד מחקר בעל עיצוב דומה מאוד לא מצא הבדל לא בעובי דופן העורק ולא בסידן כלילי?
נחקר חלקיתמה ידוע: שני המחקרים תוכננו במיוחד לבדוק את החלון המוקדם באמצעות מדדי הדמיה אצל נשים שנכנסו לאחרונה לגיל המעבר, ובכל זאת אחד מצא אינטראקציית תזמון מובהקת והשני לא מצא הבדל באף אחד ממדדי ההדמיה. הסיבה לפער - עיצוב המחקר, האוכלוסייה, או מקריות - לא הוכרעה.
מה היה בודק את זה: מחקר גדול יותר, או מטא-אנליזה פורמלית שמאחדת את הנתונים הגולמיים של שני מחקרי ההדמיה, כדי לראות אם חוסר ההסכמה משקף הבדל אמיתי או נופל בטווח של שונות מקרית.
מקורות
- 1.Vascular Effects of Early versus Late Postmenopausal Treatment with Estradiol.Hodis HN, Mack WJ, et al. Vascular effects of early versus late postmenopausal treatment with estradiol (ELITE). N Engl J Med. 2016;374(13):1221-31. · ניסוי אקראי
- 2.Arterial imaging outcomes and cardiovascular risk factors in recently menopausal women: a randomized trial.Harman SM, et al. Arterial imaging outcomes and cardiovascular risk factors in recently menopausal women (KEEPS). Ann Intern Med. 2014;161(4):249-60. · ניסוי אקראי
- 3.Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause.Rossouw JE, et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause. JAMA. 2007;297(13):1465-77. · ניסוי אקראי
- 4.Effect of hormone replacement therapy on cardiovascular events in recently postmenopausal women: randomised trial.Schierbeck LL, et al. Effect of hormone replacement therapy on cardiovascular events in recently postmenopausal women: randomised trial (DOPS). BMJ. 2012;345:e6409. · ניסוי אקראי
האות מדרגת את סוג המחקר שמאחורי התשובה, לא את התשובה עצמה.
תוכן כללי שמבוסס על מחקרים ומקורות פומביים בלבד. הוא לא ייעוץ רפואי ולא אבחון אישי, ואינו מחליף שיחה עם הרופאה שלך. Peritale הוא מוצר לאיזון ולאיכות חיים, לא מכשיר רפואי, והוא לא בא לאבחן, לטפל, לרפא או למנוע שום מחלה. בכל שאלה רפואית פני לרופאה או לאיש מקצוע מוסמך.
את לא מדמיינת. משהו בגוף שלך באמת השתנה.
המיפוי מראה לך שמה שאת מרגישה אמיתי ושווה התייחסות, כדי שתוכלי לדרוש את הטיפול שמגיע לך ולעקוב אחרי דפוס המעבר ההורמונלי שלך צעד אחר צעד.
התחילי מיפוי ←המיפוי הראשון שלך עלינו. בלי כרטיס אשראי. הכל מהטלפון.
שאלות קרובות
- טיפול הורמונלי באמת מגן על העצמות שלי ומפחית את הסיכון לשברים?
- טיפול הורמונלי יכול להגן על הלב שלי, או שהוא מגביר את הסיכון שלי למחלת לב?
- טיפול הורמונלי יעזור לי לחיות יותר זמן?
- אני כל הזמן שומעת על 'המחקר על ההורמונים' שהבהיל את כולן מטיפול הורמונלי - מה הוא בעצם מצא?
- סוג אחד של טיפול הורמונלי בטוח יותר מאחר - זה משנה אם אני לוקחת כדור לעומת מדבקה או ג'ל?
- טיפול הורמונלי יכול להפחית את הסיכון שלי לסוכרת מסוג 2, או לעזור למטבוליזם שלי?
- חזרה לנושא: טיפול הורמונלי, לב, עצמות ואריכות ימים